"A guerra entre os custos das operadoras e do SUS com a inovação na Saúde"

(*) todos os gráficos e tabelas são partes integrantes do material didático dos Cursos Escepti e do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil

Existe um grande engano ao associar tecnologia na área da saúde à robótica, prontuário eletrônico, aplicativos que lidam com a “Internet das Coisas”:

A maior associação deve estar primeiro no desenvolvimento dos insumos (medicamentos e materiais), depois na técnica dos procedimentos (médicos, de enfermagem, de fisio …);
A tecnologia da informação, muito utilizada nos outros segmentos de mercado, ainda “está engatinhando” na saúde, quando comparada ao que ocorre na área bancária, no comércio, na indústria … quando comparada com quase tudo que ocorre fora da área da saúde.

Inovação está associada “ao novo” … e o novo “tem preço” … enquanto é novo e é produzido por uma menor escala de “produtores” é mais caro … quando a produção passa a ser em maior escala, o preço naturalmente diminui.

Existe uma parcela ínfima de clientes na área da saúde que se dispõe a pagar pela inovação … porque quem financia a saúde é o paciente, mas quem paga é o intermediário: o SUS, a Operadora de Planos de Saúde, ou o próprio indivíduo mais no papel de beneficiário de plano de saúde, do que de consumidor que paga pelo produto com o dinheiro que está no bolso, na poupança, no crédito do cartão … a maioria pensa “no dinheiro que tem no bolso agora” … apenas agora.

E o aspecto que se deve analisar não é quanto o novo é mais caro do que o antigo … mas qual a vantagem de substituir o antigo mais barato pelo novo mais caro;

Especialmente na saúde, onde o produto não é um bem de consumo “por impulso”;
O doente não consome “doença” como alguém que entra em um shopping e é atraído por uma vitrine … o cliente consome por necessidade, e a inovação pode dar resultados muito diferentes.

A história nos mostra que será cada vez mais difícil inserir inovação na saúde:

Podemos recorrer ao cinema para comprovar isso … em vários seminários, cursos, palestras, recorri a alguns filmes como exemplos para lidar com este tema;
Vou tomar a liberdade aqui de fazer o mesmo: explicar que uma coisa é pagar caro pelo desperdício … outra é querer comprar qualidade pelo preço do “fajuto”, para obter resultado imediato, sem dar foco ao que interessa: o melhor resultado da assistência, que pode até ser mais caro em um evento (hoje), mas que na maioria das vezes será compensado nos eventos futuros com menor custo e melhor assistência ao principal interessado no produto – o paciente !

As “cabeças mais privilegiadas” do mundo em todos os tempos sempre nos orientaram a “entender o passado para não cometer erros repetitivos no futuro” … em alguns filmes, atrás de um enredo romântico, engraçado, trágico … momentos históricos absolutamente fantásticos da evolução da medicina podem nos fazer refletir sobre inovação em saúde … quem estiver atento, aprende durante o entretenimento, e fica menos suscetível para repetir erros no futuro !

O filme “Quase Deuses”, espetacular, de forma subliminar documenta que a primeira máquina de circulação extracorpórea utilizada em cirurgia cardíaca de criança foi “inventada” por um carpinteiro negro, pobre, sem curso superior, durante a repressão norte americana da década de 1930 … em uma cidade onde, na época, negros tinham que desviar dos brancos quando cruzavam na calçada … não podiam utilizar o mesmo banheiro, a mesma porta de entrada:

Uma inovação deste “assistente” que permitiu que o Prof. Dr. Pudesse quebrar um paradigma da “comunidade científica” de um dos mais conceituados hospitais do mundo !
O “arsenal” desenvolvido pela pessoa mais improvável que poderíamos imaginar, com todos os elementos contrários para que ele se motivasse a fazer qualquer coisa em prol do bem de outra pessoa !!
Hoje, com a regulação que existe para introduzir qualquer novo medicamento, material, equipamento … qualquer coisa … imposta pelas agências de vigilância sanitária é impensável que um Dr. arrisque sua carreira realizando um procedimento experimental em seres humanos de forma tão “amadora”, como narra o filme !!!

A primeira questão que se coloca sempre é a forma como a agencia de um país deve tratar a inovação que já passou pelo crivo da análise de outro país:

Como vimos aqui no Brasil, por exemplo, durante a pandemia na questão da aprovação das vacinas para COVID-19;
E como vemos “a vida inteira” em diversos episódios de “suspeita de pagamento de pedágio” para aprovação de algo novo em todo o mundo.

A segunda questão é:

Se no cenário do filme estivesse envolvida uma fonte pagadora como o SUS, ou como uma operadora de planos de saúde, a criança teria sido salva, mas não haveria pagamento;
Todo o desenvolvimento da técnica, dos equipamentos utilizados, todo o risco que correu o Prof. Dr. … tudo isso não teria valor porque utilizaram coisas que não estavam na tabela de preços !

A inovação ocorreu neste caso verídico, e durante muito tempo foi assim sustentada, quando não existiam financiamentos de sistemas de saúde públicos e privados:

Quando a inovação era sustentada pelas escolas que existiam nos hospitais;
Pela área da educação, e não pela área da saúde;
O que hoje não ocorre mais em lugar algum do mundo: a inovação é financiada por alguma empresa que investe, e naturalmente quer o retorno do investimento;
Com a regulação e todas as etapas necessárias para “incorporar” um produto na “lista de permissão sanitária”, o custo de desenvolvimento não é mais pagar um salário ridículo para um carpinteiro e esperar que um milagre de inovação aconteça;
Já há muitas décadas, desenvolver qualquer coisa nova na área da saúde envolve milhares e milhares de pessoas, e custa milhões e milhões … sem um patrocinador: não rola !

Dos filmes citados aqui o mais famoso é Patch Adams:

Não somente pela história verídica, mas pela interpretação de um mestre da arte, que ligou sua imagem definitivamente ao filme pelo epílogo trágico da sua vida pessoal;
A história do filme “escancara” a extrema reação do “establishment” da área da saúde (de tudo que envolve a situação atual) contra a inovação;
É disso que se trata: as coisas são assim … médico é assim … o paciente deve ser tratado assim … quem é você para propor que algo seja feito diferente ?
Um caso real em que uma pessoa tentou tirar sua própria vida e em um sanatório teve a luz de que os doentes necessitavam mais do que aquilo que era dado para eles … e inovou !

Atualmente vivemos alguns episódios que remetem a este cenário do filme:

Alguém, sem considerar tudo que pode envolver as diferenças que existem entre os pacientes, impede a discussão caso a caso sobre a conduta definida pelo médico para o tratamento daquele paciente, como se todos eles fossem absolutamente iguais;
O que nos indica o erro é que a conduta não é questionada se o custo envolvido for menor … somente se for maior !
Clara indicação de que o questionamento sempre advém do sistema de financiamento, e não das melhores práticas da medicina;
Se não tiver impacto imediato no bolso o “establishment” não se opõe à inovação na medicina !

O “tempo do filme” não se relaciona com este cenário atual em que as coisas só acontecem quando relacionadas ao sistema de saúde público ou privado … se é pago pelo SUS ou pela Operadora de Planos de Saúde:

O médico inovador só conseguiu se formar … só conseguiu criar seu “hospital diferente” … porque o que estava em questão não era dinheiro da área da saúde;
Novamente um cenário que envolvia dinheiro da área da educação, e no caso, de doação de particulares que abraçaram a causa” … em especial “um particular” que foi seu “colega doente” no hospital que esteve internado, antes de entrar para cursar a medicina !

As propostas de modelos de remuneração alternativos ao Fee for Service que vemos hoje, não dá para não deixar de observar … em todas elas … não remuneram o que Patch Adams introduziu: a necessidade de melhorar a experiência do paciente:

Todos os modelos de remuneração … fee for service, lotes de produção, orçamento contratualizado, pagamento por performance e pagamento por classificação de procedimentos e serviços de saúde … todos … são regidos pela métrica da fonte pagadora reduzir seus custos agora … já:
Na prática, mesmo os que se referem a valor em saúde … na prática e não no discurso … todos eles não se propõem a pagar pela inovação;
As fontes pagadoras, todas, usam o passado para precificar … inovação que não seja para reduzir imediatamente o valor da conta “está fora de cogitação” !
Médio e longo prazo, experiência do paciente, qualidade de vida … não está na agenda !

Um filme bem antigo, “E o Vento Levou”, tem um episódio que mostra o horror causado por uma guerra estúpida que dividiu uma nação … algo que ocorreu há mais de um século (dividir uma nação) ainda não aprendemos o que significa na prática, diga-se de passagem … um filme “obrigatório” para quem gosta de cinema:

Algumas cenas mostram centenas de soldados sendo tratados por 1 médico (um) e 1 mulher (uma) sem qualquer capacitação atuando como enfermeira;
Mostram que não havia insumos que hoje dão segurança aos tratamentos … mostram que o anestésico para amputar uma perna era um resto de rum em uma garrafa que não foi pilhada pela tropa inimiga;
Quantas vidas teriam sido salvas se existisse a tecnologia que temos hoje ???

Uma cena mostra a preparação de um parto: ferver panos na água !

Era isso que envolvia o parto;
Panos “esterilizados” em água fervida … quinino … e reza (orações) !

Hoje temos a tecnologia, mas algumas fontes pagadoras acham que devemos usar “fraldas de pano”, que são mais baratas do que utilizar fraldas descartáveis !

Se duvidar vai ouvir que é mais barato e ecologicamente correto porque o descarte das descartáveis está poluindo os mares e aquecendo o mundo !!

Os sistemas de financiamento da saúde é que definem este “establishment”:

Quando uma operadora define um pacote, por exemplo, listando o que paga e o que não paga relacionado a um procedimento, e não admite discutir qualquer tipo de mudança está dizendo: inovação é problema seu Sr. Serviço de Saúde;
Usa uma técnica correta ao definir o pacote para limitar o desperdício … é o lado bom – é o que se deve enaltecer como qualidade … mas bloqueia a discussão para avaliar melhores práticas – é o que deve ser apontado como erro !
Quando o SUS não permite a incorporação de uma nova tecnologia na tabela SIGTAP apenas comparando o preço do novo com o que está lá, está dizendo: não tente me enganar;
Usa uma técnica correta para evitar o luxo, o desnecessário … é o lado bom – é o que se deve enaltecer como qualidade … mas não avaliar o resultado no médio e longo prazo se for algo que beneficie a população, além do erro de prejudicar a população, ainda inclui o erro de acabar pagando mais caro – é o lado ruim: o “erro ao quadrado” !

O filme Doutor Jivago mostra o extremo sofrimento de uma população durante uma sucessão de guerras internas ideológicas em um país … população induzida a torcer “por uma cor” achando que a vida ia melhorar, quando na verdade, como em todas as guerras ideológicas, eram somente discursos para alternância do poder … apenas um grupo tomando o poder do outro para se aproveitar, sem qualquer preocupação com a população.

Tirando o lado político e romântico do fantástico … muito fantástico … filme:

Vemos as condições que um médico tinha para cuidar de pacientes … e podemos ver o que se tem atualmente;
Estima-se que milhões de pessoas tenham morrido nas guerras, a maioria não lutando, mas por fome e por falta de atendimento médico;
É inimaginável naquele cenário estimar quantas mulheres morreram em decorrência de câncer de mama, de útero … quantos homens morreram de câncer de próstata …
Uma época em que o diagnóstico, quando era feito, ocorria após o óbito.

O mundo evoluiu:

Os hospitais daquela época estavam sempre localizados ao lado de um cemitério … pode ver isso ainda hoje … hospitais antigos estão localizados próximos de cemitérios na maioria das cidades brasileiras que têm hospitais antigos;
Não fazíamos diagnósticos precoces para evitar a doença … não fazíamos prevenção !
Um dos maiores avanços da medicina foi a evolução das técnicas de diagnóstico … com isso o paciente não vai para o hospital para morrer … os novos hospitais estão localizados perto de shoppings e não de cemitérios !!

Os sistemas de financiamento ainda guardam uma conserva cultural de pagar pelo tratamento da doença:

As fontes pagadoras remuneram a cirurgia, a consulta, o exame …
Nenhum deles, nem SUS nem saúde suplementar, pagam pelo planejamento da atenção do seu beneficiário;
Se você quiser inovar propondo para a operadora ou para o SUS fazer um plano de atenção do beneficiário definindo a rotina de exames que ele deve fazer periodicamente (o check-up) de acordo com a sua idade, peso, histórico … a fonte pagadora vai lhe dizer: não !

Não existe preço nas tabelas de preços do SUS e das Operadoras para pagar pelo planejamento … para evitar que a doença ocorra … isso traz custo agora e não interessa se vai economizar no futuro !

Ainda vivemos uma realidade em que:

Fonte pagadora acha que médico, serviço de saúde e fornecedor quer “passar a perna nela”;
Serviço de saúde acha que a operadora não quer pagar o que deve, que o médico ganha demais, e que o fornecedor exagera no preço;
Fornecedor acha que … médico acha que … todo mundo acha … acha …
Ainda temos uma quantidade muito pequena de gestores bem capacitados para lidar com as relações que existem entre fonte pagadora, serviço de saúde, médico e fornecedor … gestores que não acham … que sabem !

O que a história nos ensina … o fundamental … o realmente importante nesta discussão … devemos aprender, como gestores, a saber dosar entre evitar o gasto desnecessário (o desperdício) e ao mesmo tempo não inibir a incorporação da inovação … o desperdício e a falta de inovação são igualmente danosos para o principal interessado na saúde: o paciente !!

Nesta semana terminei um programa de capacitação para gestores da BD – Becton Dickinson … um grande fornecedor da área da saúde em todo o mundo:

Agradeço à Karla Regina Dias de Oliveira que me deu a oportunidade de interagir com dezenas de gestores da empresa de todo o Brasil;
Agradeço a confiança em algo de tamanha responsabilidade … muito obrigado !!!
Agradeço porque são estes eventos que motivam … quando a gente comprova que ainda temos empresas que, apesar de tudo contra, inovam e sempre estão dispostas a discutir os cenários, entendendo as dificuldades dos demais atores;
Entender o que motiva, como funcionam, as particularidades regionais … entender os cenários sempre será o melhor caminho;
Saber diferenciar a empresa exploradora da que atua de forma sustentável na cadeia de valores da saúde … que envolve quem produz e quem paga.

Anima saber que, mesmo com toda a dificuldade de desenvolver a inovação e incorporar nos sistemas de financiamento:

“Tem gente” preocupada em não furar o braço do mesmo paciente dezenas de vezes em um mesmo atendimento para ministrar medicações;
“Tem gente” que entende que se não olharmos para frente, vamos ter que dar rum para intubar pacientes na UTI, vamos ter que amputar uma perna porque deixamos gangrenar esperando autorização de um exame caro, vamos ter que gastar com a alergia porque usamos fralda de pano, vamos tratar o paciente no leito como se estivesse em uma penitenciária !

O que dá ânimo é saber que com todas as dificuldades que os sistemas de financiamento da saúde nos impõem (público e provado), ainda temos empresas que querem desenvolver seus gestores adequadamente … para mim é um privilégio poder passar um pouco da experiência para eles … não tem preço !!

Enio Salu

Enio Jorge Salu tem especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas. É professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta. Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unime. Também é CEO da Escepti Consultoria e Treinamento e já foi gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado.