"Avaliando Qualidade na Saúde pela Organização Multidisciplinar", por Enio Salu

“Avaliando Qualidade na Saúde pela Organização Multidisciplinar”, por Enio Salu

Fechamos 2020 com a pífia quantidade de ~1.300 serviços de saúde certificados … com selos de qualidade … os que passaram pelo processo de certificação:

Se contarmos que temos mais de 8.000 hospitais, sem contar policlínicas, clínicas, laboratórios, CDIs … utilizar o termo pífio chega a ser elogio;
Claro que existem diversos fatores que fazem com que este volume seja tão insignificante;
E não é por conta disso que podemos dizer que não existe qualidade nos serviços de saúde … o fato de um serviço ter o certificado não significa que ele tem qualidade, e nem que o que não tem o certificado não tenha qualidade;
Qualidade a gente tem ou não tem … ter o certificado significa simplesmente ter passado “na prova” do manual de certificação … milhares de empresas não se sujeitaram a passar pelo processo de certificação, mas têm qualidade … apenas não querem investir no processo de certificação, porque não existe motivação para que isso ocorra;
Uma parte da falta de motivação vem das próprias consultorias certificadoras que não “vendem” a certificação como algo que agrega valor ao negócio … infelizmente o interlocutor age como se estivesse vendendo um diploma para “decorar a parede da sala da presidência” e/ou “ilustrar o rodapé do material produzido pelos marketeiros” !

Na prática, então, por falta de uma dinâmica de certificação mais presente nos serviços de saúde, utilizamos outras formas de avaliar se os serviços têm elementos de qualidade:

O gráfico nos dá “uma boa pista” sobre uma delas: as comissões existentes;
Como gestão da saúde é atividade multidisciplinar, que tem aspectos assistenciais, financeiros, metodológicos … não se faz bem-feita se estiver centralizada nas “pessoas gestoras” … quanto mais o sucesso dos processos depende de “pessoas excelentes” menor a possibilidade de termos qualidade, porque o processo é modificado dependendo do “humor” da pessoa excelente, e se o humor varia constantemente não existe um padrão de qualidade … não quer dizer que o resultado não possa ser bom, apenas que o resultado não é previsível dentro de uma “normalidade de rotina”;
O processo com padrão de qualidade é o que “roda” independente das pessoas, porque foi planejado para que gestores e executores sigam melhores práticas, com pouca influência da intempestividade dos envolvidos … segue o que o grupo gestor define como melhor para todos os envolvidos … e é disseminado para todos os envolvidos;
A complexidade de determinados processos na área da saúde é tanta … envolve tanta gente … de especializações tão diferentes … que o erro é o caminho natural dos processos não gerenciados adequadamente;
Por isso as comissões … para orientar as ações … avaliar se as coisas estão ocorrendo dentro das melhores práticas … notificar irregularidades … enfim … para estabelecer o “verdadeiro compliance” a ser perseguido.

O gráfico demonstra a quantidade de comissões que tínhamos no final de 2020 … temos proporcionalmente muito mais comissões do que serviços de saúde certificados … sinalizando que não mentimos quando afirmamos que temos muito mais empresas com nível de qualidade do que empresas certificadas em qualidade !

Diferente da avaliação feita por uma certificadora uma … duas vezes por ano … as comissões têm caráter permanente … por exemplo:

O auditor da certificadora vem uma .. duas vezes por ano para ver se existe comissão de prontuários … “garimpa” evidências de que ela realmente funciona;
A comissão pode nem existir formalmente, mas na época da auditoria da certificadora … lá estão as evidências, eventualmente produzidas para passar na avaliação “daquele capítulo da novela da certificação … apenas isso” !
O que queremos ? … que a comissão de prontuários exista e atue, regrando a formação dos prontuários, aferindo compatibilidades, apontando falhas nos processos de formação ? … ou que a comissão de prontuários não deixe o hospital “tomar tinta vermelha” na época da auditoria ?
É claro que queremos a primeira opção, que agrega valor na assistência do paciente !

Então … se temos ~1.300 serviços certificados em um universo de 8.500 hospitais … mas, como mostra o gráfico, temos 7.000 comissões de prontuários …

Tendo a acreditar que o “mundo não está perdido” !
Apesar de proporcionalmente as certificações serem poucas … proporcionalmente as comissões de prontuários não são !

O gráfico ilustra a evolução das comissões “mais afetas” ao processo de organização assistencial em hospitais:

Embora a de Ética de Enfermagem “não chegue próximo” da de Ética Médica … mesmo tendo muito … mas muito … mas muito mais enfermeiros do que médicos …
Embora a de Revisão da Documentação Médica e Estatística “não chegue próximo” da de prontuários …
Todos os gráficos apontam linha de tendência de crescimento nos últimos 4 anos !
Por isso afirmar que, não é o que gostaríamos que fosse … mas definitivamente … “o mundo realmente não está perdido”.

Os gestores da saúde podem não compreender o ganho com a certificação;

É até normal isso acontecer quando o processo de certificação não modificou sua rotina, nem a forma como documentava os processos … quando ele já tinha qualidade;
Mas na sua rotina diária de “matar um leão por dia”, compreendem o que é gerenciar havendo comissões para dar apoio, ou não … e criação de uma comissão, de fato e não no papel, sempre muda a sua rotina e ele sente a diferença;
O gestor pode não sentir a diferença entre “o antes e o depois da certificação” … mas percebe “na carne” a diferença entre o antes e o depois da existência de uma comissão ativa … que existe e atua na prática … na discussão de casos éticos, de organização dos prontuários, de notificações … não para “passar pela linha de corte da avaliação da certificação” … mas para melhorar a qualidade da gestão !!!

Durante a pandemia assistimos atônitos a uma sequencia de lambanças da gestão da saúde no Brasil:

Ficamos alguns meses sem ter números oficiais de casos e óbitos por COVID-19;
Até hoje … inacreditavelmente … os números mais confiáveis são de um consórcio de imprensa … não dá para usar outro termo: “isso é inacreditável”;
Nem na Suécia, país mais desenvolvido cultural-educacionalmente que o nosso, onde surpreendentemente o negacionismo marcou o início da pandemia, a população deixou de ter informação pública confiável sobre a pandemia das fontes oficiais do governo !

Observando o gráfico vem a indignação:

Não é por falta de estrutura especializada;
Temos mais de 20.000 comissões de notificação de doenças … mais de 12.000 de investigação epidemiológica … a maioria delas: entidades públicas;
Poderíamos ter “dado um show de informação epidemiológica” na pandemia … preferimos politizar e dar “um espetáculo circense”, que até hoje nos exclui das ações globais de combate à pandemia;
Por exemplo: nesta semana os 7 países mais ricos se reuniram para definir estratégias conjuntas de enfrentamento da nova variante … nem pensar em convidar os 20 mais ricos porque incluiria alguns países como o nosso, que ficou com “o carimbo da pajelança” em relação às medidas enfrentamento para o resto do mundo.

Cenário que nos deixa muito chateados: temos comissões competentes, com profissionais capacitados, geridos por pessoas responsáveis … não podíamos misturar a politização do enfrentamento da pandemia impedindo que elas fizessem o que sabem fazer e que necessitávamos que fizessem … depreciação a imagem estruturas de saúde que demoramos décadas para construir e dão inveja a maioria dos países do mundo !

As comissões estão aí para demonstrar que temos qualidade na identificação das doenças, notificação, óbitos:

A evolução nos últimos 4 anos demonstra que, mesmo com “os ventos noroestes” estamos evoluindo;
A gestão da saúde, na medida do possível, aos poucos, vai criando seus anticorpos contra os “vírus negacionistas” !

Nem todas as comissões têm “a mesma idade”:

Legislação … regulação … foi incrementando a necessidade das comissões multidisciplinares ao longo dos anos;
Por isso vemos no gráfico comissões mais antigas em volume muito maior do que as “mais novas”;
E é claro … algumas comissões não estão presentes em todos os serviços de saúde, porque os serviços de saúde têm configurações assistenciais diferentes … não é possível esperar que tenhamos uma comissão de hemoterapia em um serviço que não faça uso desta especialidade … assim como nutrição … medicamentos;
Mas observando o gráfico … todas elas ao longo dos anos vêm crescendo.

Isso … indiscutivelmente … é avanço na qualidade da saúde pública e privada no Brasil … mesmo com tudo “remando contra”.

Bem … nem tudo é para se comemorar:

O gráfico mostra a evolução de 2 comissões “emblemáticas”;
A de Segurança do Paciente, debutante no sistema de saúde ainda, com a maior taxa de crescimento nos últimos anos … graças a Deus – se a gente que trabalha na área da saúde não tiver a segurança do paciente como prioridade, vamos dar prioridade “no quê” ?. É emblemática porque já em 2020 o ritmo de crescimento, embora elevado, não foi o mesmo … vamos ver se após debutar permanecerá crescendo, ou vai estagnar quando “a moda” passar !
Já a Comissão Interna de Prevenção de Acidentes … também com evolução … mas … mas … 5.000 em um universo de meio milhão de serviços de saúde … um número absolutamente “ridículo” !

CIPA deve existir em qualquer empresa de qualquer tamanho, de qualquer segmento de mercado:

Mesmo que você tirar do meio milhão de estabelecimentos os consultórios, ainda teria algo em torno de 150.000 estabelecimentos contando hospitais, policlínicas, clinicas, CDI’s, Laboratórios;
Nestes, nada justifica não haver CIPA … até o condomínio do prédio que eu moro tem … como pode, por exemplo, uma clínica não ter ?

Não é de estranhar, quando vimos hospitais que se incendiaram recentemente, assistir profissionais de saúde que trabalhavam lá sem saber o que fazer quando o evento ocorreu:

Ninguém para orientar no momento que necessitaram … uma vergonha !
E vidas perdidas por falta de um investimento insignificante de treinamento e conscientização das pessoas que trabalham lá !!
Ninguém divulgou se o tratamento dos pacientes deslocados “às pressas” das unidades foi prejudicado … os responsabilizados … !!!

Hoje vemos o caso “Boate Kiss” ganhar o noticiário novamente, lembrando 242 mortes e 680 feridos:

Havia CIPA naquela casa de espetáculos ?
Poderia existir no papel “para os bombeiros darem alvará de funcionamento”, mas se existisse de fato, se fosse uma comissão atuante a negligência não teria vitimado centenas de pessoas;
Algumas destas pessoas, inclusive, estudantes de medicina, enfermagem, e outras especialidades da área da saúde na Universidade Federal de Santa Maria
Jovens profissionais que alguns anos depois fizeram falta no “mais médicos”, no enfrentamento da pandemia, no aceso da população à saúde pública e privada, tão carente de profissionais graduados em escolas “do nível de qualidade de uma UFSM” !!

Por isso a importância de lembrar os gestores da área da saúde … não bastam as comissões existirem no papel … comissão de prontuários, de notificações, de controle de infecção … precisam ser reais e não protocolares … porque melhoram a segurança dos pacientes e dos profissionais … o planejamento epidemiológico … dão mais acesso e qualidade para a população ao SUS, para os beneficiários de planos de saúde na saúde suplementar regulada, e para os particulares na saúde suplementar não regulada !!!

Pesando tudo … mesmo com a questão da CIPA que é exceção … é inegável que a qualidade vai tomando corpo na área da saúde … não com a velocidade que gostaríamos … mas vai … em um ritmo muito mais avançado do que as certificações em qualidade.

Por isso “a defesa da tese” de que podemos avaliar a qualidade da saúde observando as comissões:

Recentemente ministrei um curso de BI para a Unimed FESP … operadoras;
Um dos temas em um programa de capacitação para o Grupo Americas Health foi BI … hospitais;
Um dos cursos de um programa para a Becton Dickinson foi BI … fornecedor na área da saúde;
Tivemos turma de BI na mentoria do quarto trimestre de 2021 que está encerrando, e vamos ter na mentoria do primeiro trimestre que inicia em janeiro;
Para demonstrar para os gestores que estão “nos três lados da mesa” na área da saúde, entre outras coisas, como tabular informações sobre comissões regionalmente !

Em todos eles sinalizamos que podemos avaliar a qualidade assistencial em uma região (município, microrregião, UF …) tabulando a variedade e quantidade de comissões que existem nos serviços de saúde existentes:

É fato … a gente percebe geograficamente que a evolução das comissões é como um vírus que chega em determinada Cidade … quando um estabelecimento adere a criação de uma, acaba “contaminando o vizinho” … o “concorrente” … e a “onda se espalha” com ganhos para a população que utiliza o SUS, os beneficiários de planos de saúde, e também a “pequeniníssima” parcela da população que pode pagar pela assistência com “dinheiro do próprio bolso”;
Porque, por exemplo, quando um médico percebe quando o trabalho de uma comissão de prontuários pode auxiliar na sua atividade em um estabelecimento … vai sugerir que o mesmo seja feito no outro onde também atua … e assim a evolução vai “permeando as cercanias” de cada serviço;
É muito legal ver isso em números, e principalmente em plotagens ao longo do tempo ! … me sinto privilegiado em acompanhar isso ano após ano !
Em um destes cursos um participante afirmou “se o CNES estiver desatualizado já é um sinalizador do nível de qualidade dos serviços da região” … ouvir isso ao colocar o tema em discussão “não tem preço” … é muito recompensador !!!

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil