"Sem Qualidade o Faturamento e a Gestão Comercial Hospitalar Geram Prejuízo", por Enio Salu

“Sem Qualidade o Faturamento e a Gestão Comercial Hospitalar Geram Prejuízo”, por Enio Salu

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Para quem nem imagina, a figura ilustra ainda a maior prática em departamentos de faturamento em hospitais:

Diferente do passado quando não existiam sistemas integrados … em 2022 !
Raros são os hospitais em que me deparo e não existe um único processo onde alguém “desenha pauzinhos” para outra pessoa, ou ela mesma, depois contar os pauzinhos e lançar nas contas;
Mesmo nos raros, só acreditaria que realmente não existe nenhum desses depois que estressasse bem o processo de formação das contas … porque não foi uma ou duas vezes que iniciei um projeto de consultoria em um hospital que dizia que a formação das contas era totalmente informatizada, e depois apurei que não era verdade … havia pauzinhos sim … lá no cantinho que não estava no roteiro da visita … ainda dependia “disso ou daquilo”, mas falta pouco … que fulano precisava fazer “não sei o quê” e não fez … que só faltava implantar o módulo X … e … e … e vai por aí !

O interessante é que a experiência me ensinou que não existe vergonha alguma nisso:

A “culpa”, se é que existe, não é do sistema que é ruim, ou da pessoa que é resistente, ou da área X que não colabora …
Tudo isso pode até existir em maior ou menor escala … não é disso que se trata;
A verdadeira razão é que “qualidade” na área da saúde se pratica … quando se pratica !!! … nas áreas assistenciais e nas áreas de retaguarda assistencial … mas não se pratica nas áreas de retaguarda administrativa;
Então nas áreas comercial, de credenciamento, de faturamento, de auditoria de contas … a “pessoa” ainda prevalece sobre o “processo” … as pessoas fazem o processo de cada dia conforme seu “humor” … isso é cultural das empresas, não é “rebeldia” ou “incapacidade” das pessoas … acreditar que o pauzinho existe, e que é uma questão cultural, é o primeiro passo melhorar !

Por mais incrível que possa parecer, os pauzinhos da figura podem ser a melhor alternativa que a pessoa encontrou pela absoluta falta de enquadramento da gestão comercial e dos envolvidos na formação das contas à necessidade da empresa de gerar a receita a partir da produção … aqueles pauzinhos podem ser, no caso daquelas empresas específicas, os “salvadores da pátria” para reduzir a “evasão da receita” pela falta de cultura da empresa em inserir o conceito de qualidade nos processos de retaguarda administrativa !

Se não há qualidade nos processos das áreas comerciais, de formação e de auditoria das contas … viva o pauzinho ! … ruim com ele, pior sem ele !!

Mas se a empresa se empenha realmente em “execrar” o uso dos pauzinhos, cedendo a tentação no último do último do último caso … sua receita melhora absurdamente … a rentabilidade da empresa antes e depois do pauzinho é mais do que comprovada pelos números … pela redução do stress com a auditoria externa … com as glosas …

Além do fato do faturista e do auditor não se preocuparem em terem que continuar escondendo o que fazem no trabalho … fala sério: nem nossos netinhos teriam orgulho de saber que “ganhamos a vida desenhando e contando pauzinhos” … por mais que eles possam achar “bonitinho e imitar em uma lousa com giz, em um papel com canetinhas coloridas” … não é verdade ?

Confundir “Ter Qualidade” com “Certificação da Qualidade” não é privilégio das áreas Comercial e de Faturamento hospitalar:

Na verdade a confusão é regra, e não exceção, no hospital inteiro … na área da saúde inteira;
São conceitos simples, mas que “a indústria da qualidade na saúde” vendeu inadequadamente.

Na verdade o termo “qualidade” no Brasil chega a ser utilizado de forma tão absurda que naturalmente fez com que as pessoas perdessem completamente o respeito por ele … deixaram de saber o seu real significado.

Você já deve ter ouvido, por exemplo, um comentarista de futebol dizendo que “fulano tem muita qualidade pela capacidade de improvisar dribles diferentes e enganar o adversário”:

O cúmulo do absurdo !
A capacidade de improvisar dribles diferentes … a coisa mais legal que existe no futebol … é justamente “o antônimo” da qualidade;
O futebol fascina justamente porque o time que tem melhor estrutura, e invariavelmente mais qualidade, pode perder para um “timeco” sem estrutura nenhuma … ser goleado … justamente porque a tática que depende fundamentalmente da qualidade … a tática que é discutida … repetida e incessantemente treinada … pode “ser engolida” pelo momento de criação da técnica individual de um ou dois “xaropes” que inexplicavelmente destroem o “esquema” do outro fazendo de forma inesperada … o inusitado não “está no caderninho” de variações que o outro espera e treina para combater !

Qualidade nada mais é do que fazer exatamente da mesma forma, conforme o padrão definido:

Já “Certificação da Qualidade” é a prova de que esta qualidade existe … a constatação, através da coleta de evidências, de que um padrão é seguido … executado por pessoas capacitadas, e sempre da mesma forma;
Ou seja … um processo de certificação da qualidade não provê qualidade para a instituição … qualidade, ou a instituição tem ou não tem !
O processo de certificação até pode alertar para controles e melhores práticas que a instituição não tinha … não praticava … e passa a praticar para “não tomar pau na prova da certificação” … mas se a instituição não tem qualidade não passa na certificação … se aferido sem complacência por parte da certificadora: não passa de jeito nenhum !

As áreas de faturamento e de gestão comercial hospitalares … incluindo aí auditoria de contas hospitalares, autorizações e guias … na regra, ou seja, na maioria dos casos, não têm qualidade:

Ou não tem padrões próprios … ou até tem mas não pratica;
Ainda são raros os hospitais que têm a cultura da qualidade nestas áreas;
A maioria pratica o que ouvem dizer que outros fazem, ou o que o sistema informatizado exige que faça … e reclama do mercado da saúde e das outras áreas quando alguma coisa “dá errado” !

São áreas em que, na regra, as pessoas definem como as coisas são feitas … a “personalidade” do chefe, do encarregado, do supervisor é o processo !

Na Área Comercial:

Os contratos são desenvolvidos a partir da experiência do gestor que “veio de um concorrente ou de uma operadora” … a instituição não define parâmetros básicos … coisas que ela não pode abrir mão … limites que se a fonte pagadora quiser romper ela deve “sair da mesa de negociação”;
Os preços são definidos “meio que aleatoriamente” em função do que a operadora paga … ainda são poucos os que aplicam metodologias e analisam dados de mercado de forma adequada … poucas realmente têm processos de análise dos preços com base nos custos, oportunidades e ciclos de fidelização.

No Faturamento:

Pessoas alteram a composição da conta, inserindo e excluindo lançamentos de forma discricionária … sem definições institucionais que limitem “o poder” do faturista, do analista de contas, do auditor … dependendo de quem estiver “com a caneta na mão, o resultado é diferente … na prática o faturista “manda prender e manda soltar”;
Ainda são raros os que definem rotinas para auditar o faturamento, não as contas … auditar a própria auditoria de contas … o auditor é uma “espécie de norma de carne e osso” que define o que a empresa aceita ou não aceita nas glosas apontadas … sem definições institucionais que regram a sua atividade.

A maior contradição do cenário é que os hospitais “exorcizam” o médico que não segue protocolos … que “escolhe o fio cirúrgico” de sua preferência … exorcizam a enfermagem, a fisioterapia, a nutrição … qualquer área assistencial … que não tem ou não segue o POP:

Mas não liga para o fato de não existirem diretrizes para a área comercial seguir nas negociações … de não existir padrão metodológico para precificar …
Não liga para o faturamento que não define e segue checklists … que não trabalha com kits de faturamento … que divide as contas pelos faturistas por convênio, e quando um sai de férias, se afasta por doença, ou “pega o boné” e vai trabalhar em outro lugar … ninguém sabe fazer o que ele fazia !!!

É triste, mas é realidade:

Qualidade na maioria absoluta dos hospitais basicamente se resume em olhar para o manual da certificadora e fazer o que é necessário para “mostrar para o auditor no dia da visita” … só para “passar na prova”;
Como a qualidade na saúde se desenvolveu de forma diferente dos outros segmentos do mercado, centrada na segurança do paciente, e como as áreas comerciais, de faturamento, de auditoria de contas … como as áreas de retaguarda administrativa quase não tem nada a ver com os requisitos da acreditação … ainda “reinam as pessoas” e não os processos;
Para os que não conhecem alguns dos manuais de vários tipos de acreditações, como eu, vale um alerta aos administradores hospitalares … às mantenedoras de hospitais … o que tem neles relacionado aos controles de gestão, às integrações de processos assistenciais e de produção com a retaguarda administrativa “é um tiquinho de nada” em relação ao que acontece nos hospitais;
Não se iluda achando que quando chegar no “nível ‘top’ da certificação” todos os processos estarão cobertos garantindo qualidade … se “cair nessa” estará cometendo o maior erro que um gestor hospitalar pode cometer: vai gastar um dinheirão para produzir “espuma” !

Um dos maiores responsáveis por este cenário é o sistema informatizado:

Na verdade, “o discurso da empresa” que vende o sistema de gestão hospitalar (o HIS e o PEP);
Elas vendem que o sistema vai resolver tudo … que não será mais necessário papel … que para a gestão a empresa vai precisar apenas do sistema, de uma pessoa e de “um cachorro” … a pessoa para alimentar o cachorro, e o cachorro para morder os médicos e enfermeiros que não fizerem tudo no sistema, do jeito que o sistema exige que se faça !
Que bom se fosse verdade … são quase 30 longos anos “escutando este papo” … na verdade nem posso reclamar muito porque este discurso acaba gerando serviço para minha consultoria … para meus cursos … uma das principais motivações para ter decidido deixar de ser executivo em empresas de saúde e abrir minha consultoria há 17 anos !
As empresa acreditam que tudo o que a prescrição dispara … todos os processos consequentes da “canetada” do médico (ou clicada no PEP) … tudo que ocorre em todas as áreas que vão receber a ordem, dispensar, realizar … tudo que um universo de processos que se diferenciam muito de um hospital para outro, dependendo se a área envolvida é própria ou terceirizada, se a área física para que a área se organize e produza é adequada, se as pessoas envolvidas são capacitadas, se existem em número suficiente … tudo vai ser controlado automaticamente pelo sistema !!
Parte das empresas ainda acreditam que se as coisas não acontecerem como o “analista desenvolvedor do sistema desenhou” é porque os envolvidos são incompetentes e devem ser trocados … e que tudo que eles colocam como dificuldade do sistema “é bobagem”, porque outros hospitais usam o mesmo sistema e tudo funciona porque “lá deve ter” gestor melhor do que os que existem aqui, já que aquele hospital é “mais famoso” !

Ainda hoje … em 2022 … ainda tem empresa que acredita que controle de estoque de materiais e medicamentos de baixo custo, controle de rastreabilidade de medicamentos e materiais de baixo custo e faturamento de medicamentos e de materiais de baixo custo tem chance de funcionar sem erros … como um “relógio suíço mecânico”:

Nesta longa experiência, em mais de 200 hospitais, nunca vi estes controles estarem “azeitados” a ponto da integração não gerar “erros escandalosos” … em nenhuma das consultorias passei sem “’apontar um caminhão” de erros na integração destes processos;
E em quase 100 % dos casos … o prejuízo maior não foi no “descontrole de estoques” … foi na perda de faturamento;
Entendendo … se você perde o estoque de uma agulha, perde em valor o custo de reposição dela … 1 … mas se voce perde o faturamento de uma agulha, perde o preço de venda dela … 10 … o que voce prefere perder ?

Só se deve integrar controles quando se tem certeza absoluta de que os erros são mínimos, que existem auditorias de processos e testes de razoabilidade constantes:

Senão voce automatiza o erro … os erros sistêmicos são os piores, porque se voce “erra manual, erra no varejo” … mas “se erra sistemicamente erra no atacado”;
Para que os processos sejam integrados, obrigatoriamente devem ter qualidade, ou seja, serem feitos sempre da mesma forma, da forma como foi planejado e desenhado, e independer de pessoas …
… pois bem … perdi a conta de ver casos em que estes processos estão integrados, gerando lançamentos automáticos na conta, mas alguém tem o poder de manipular da forma como achar que deve depois … e ninguém audita esta atividade !
Compliance 0 (zero) !

Se a minha experiência puder auxiliar em algo … acredite:

Não importa se voce usa o melhor sistema do mercado, o pior … se usa planilhas … se usa papéis … se usa “sinal de fumaça” …
Não tem como não perder se não existir a cultura de checklists e kits de faturamento;
Achar que as área de faturamento e de auditoria de contas estão traduzindo a produção em dinheiro sem isso … insisto: pode acreditar no que digo … é um erro que põe em risco a sustentabilidade do hospital;
Não foram somente 1 ou 2 casos em que presenciei (ninguém me contou … estive lá vendo e constatando): “vazava dinheiro pelo ladrão”;
Hospital com um produto excelente, e uma estrutura comercial, de faturamento e de auditoria péssima … até com bons profissionais, muito competentes e experientes … mas trabalhando de forma errada (arcaica).

Não tem como não perder dinheiro se a área comercial “chuta para o lado que a bola vem”:

É uma área como outra qualquer … devem existir diretrizes e parâmetros institucionais que regram a forma como a área deve atuar;
Devem existir padrões metodológicos que desenvolvam os novos contratos, os reajustes de preços, os aditivos … com parâmetros mínimos que a instituição “não abre mão”;
Abrir mão de fundamentos de sustentabilidade, mesmo que não tragam risco imediato, vai minando a imagem da instituição … vai depreciando o produto no mercado … vai fazendo o hospital vender a imagem de desorganizado, ou pior, de estar sendo gerido “por uma quadrilha”, digamos assim, não muito “ortodoxa” !

E não tem como não perder dinheiro se não existir compliance real:

Auditar não só as áreas assistenciais e parte da área administrativa para “passar na prova da certificação”;
Auditar a rotina e o trabalho dos faturistas, auditores de contas, gestor comercial, gestor de precificação;
Utilizar a competência das pessoas para desenvolver controles seguros … para independer das pessoas;
Não pode uma instituição que fatura milhões de reais por mês, depender de meia dúzia de pessoas do comercial, faturamento e auditoria, por mais que sejam excelentes profissionais;
E a “cultura do compliance” não pode ser a de “Santa Inquisição” … “Queima das Bruxas” … é de engajamento para que as próprias pessoas se sintam valorizadas por estarem desenvolvendo melhores práticas na governança da empresa … é apenas um processo da “prática da melhoria contínua” !

Desavisados pensam que esta discussão se aplica somente aos hospitais independentes que atendem saúde suplementar:

Outro erro clássico !
A conta é o melhor instrumento de gestão hospitalar … a informação mais “consistida” (criticada) que existe em relação às compatibilidades procedimento x profissional x CID x Insumos;
Nos hospitais públicos da administração direta … nos hospitais de rede própria de operadoras … também é importantíssima para a sustentabilidade a apresentação da conta para a mantenedora, como se estivesse apresentando para outra fonte pagadora … ter diretrizes de precificação que permitam avaliar se “vale a pena” ter esta rede própria ou comprar o serviço de terceiros … e nem comento os casos em que este tipo de hospital também vende serviços para outras operadoras, porque isso é muito óbvio não é verdade ?
Nos hospitais que atendem SUS … como reunir argumentos para a discussão da contratualização (gestão comercial) sem uma base histórica de produção fidedigna ?

Com falta de diretrizes … com ausência de processos padronizados de formação e auditoria das contas:

Hospitais “apenas não perdem” receita …
Gastam muito com profissionais especializados, “e caros”, para fazer atividades meramente administrativas e discricionárias … aleatórias;
Mesmo tendo sistema informatizado, é comum ver enfermeiro auditor contando nos itens das prescrições os insumos e produzindo “mapinhas de contagem com pauzinhos” para o faturista ajustar a conta !
Excluem “uma montanha” de lançamentos automáticos errados, e incluem “uma montanha” de lançamentos que julga serem os corretos … e este julgamento varia dependendo de cada auditor … depende de quem é a pessoa que audita !!
Pagar salário de profissional especializado para fazer serviço não especializado é como se voce contratasse “maratonista de alto nível, recordista mundial”, e dissesse para ele: “toma esta muleta – vai ter que correr ‘usando ela’” !!!

Disso tudo uma coisa posso garantir … embora não possa divulgar em quais clientes porque a primeira coisa que assino quando prospecto uma consultoria é um “NDA” (muito antes de assinar um contrato para prestar consultoria):

O resultado antes e depois da mudança de cultura “não é cafezinho” … “não é dinheiro de pinga” !
Por mais que esteja habituado a ter a satisfação de ver “o antes e o depois”, os indicadores sempre surpreendem … positivamente, é claro !!!

O fundamental é entender isso como mudança de cultura e não de mera “reengenharia de processos”:

A mudança de cultura sempre muda os processos … sempre … é desejar a qualidade, independente da certificação !
A mudança de processos sem engajamento raríssimamente muda a cultura … é o que acontece, por exemplo, quando a instituição quer o selo da qualidade como marketing … voce só vê as pessoas preocupadas com compliance um mês antes da visita do auditor da certificadora !!

Colecionei muitos projetos em que conseguimos padronizar … inserir qualidade … nas áreas comerciais, de faturamento e de auditoria de contas:

Faltam até adjetivos para descrever os resultados … os números apresentados para a “alta gestão” das empresas colaboram com isso … dizem que uma imagem vale por mil palavras … os números também;
A diferença entre “o antes e o depois” é “adjetivamente” indescritível !

Mas também coleciono alguns casos em que a gente empenha esforço … a empresa investe … e “a coisa não anda”:

O Comercial acostumado com “uma zona de conforto” se apega ao “sempre foi assim !” … “lá no Hospital X não é assim” … “com as operadoras daqui não dá” … e uma série de ”jargões e frases de efeito” que permeiam a maioria das áreas comerciais dos hospitais onde a gestão comercial é parecida o da feira livre … onde o preço final da venda é “pura loteria” pressionada pela “momentaneidade do caixa” – se é que me entende ?
O Faturamento não abre mão de olhar a conta da internação somente após a alta, o pior momento para resolver pendências que poderiam não existir neste momento se a conta fosse controlada … colocar o prontuário na mesa do faturista após a alta (ou ver meio eletrônico meio papel) e “o jogo começa aí” … como é “mais confortável” fazer isso em uma mesa, o controle de contas em tempo real e a ida à área assistencial para resolver problemas no momento em que ocorrem “dá uma preguiça danada” … ele não quer mudar. Acha que checklists, controle de contas, kits de faturamento … são “coisas a mais para fazer” e não “coisas que ajudam” … infelizmente !

Nestes “anos e anos” de consultoria neste campo “os projetos que não andaram” foram raros … graças a Deus ! … o que “machucou mais” foi sentir mais o fracasso do que a empresa que me contratou … a que deveria ser a maior interessada !

Quem é um pouco mais velho se lembra de “uma irritante propaganda” de uma rede de lojas de varejo onde o protagonista perguntava “quer pagar quanto ?”

Irritante porque passava milhares de vezes … foi uma campanha de marketing brilhante que “mudou o patamar” da rede de lojas no mercado, diga-se de passagem;
É claro que a loja não fazia isso … voce não pagava o que queria pelo produto na loja … muito pelo contrário !
Mas sabe que em muitos hospitais ainda hoje até que este jargão inacreditavelmente cabe ?
Ao invés de definir preços adequadamente como base para negociar, pergunta para a fonte pagadora quanto ela quer pagar … e invariavelmente aceita sem avaliar oportunidade, riscos e sustentabilidade … “fazemos qualquer negócio”, seja lá o que for ?

Enfim … nas áreas comercial, de faturamento, de auditoria de contas … qualidade é fundamental para a sustentabilidade do hospital … não é somente nas “áreas produtivas” que isso se aplica !!