"A Torre de Babel na Rotina do Administrador Hospitalar", por Enio Salu

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Na semana do administrador hospitalar vou me permitir ilustrar um pouco sobre a profissão que se ligou a minha vida após a minha primeira pós-graduação !

No mês passado finalizei um projeto em um hospital, e abriu a porta de iniciar um novo projeto em um outro … nele ainda nunca tinha desenvolvido um projeto, embora há alguns anos tivesse tido uma “ameaça” … mesmo conhecendo razoavelmente bem o hospital, é a primeira vez que estou “vestindo a camisa nele”:

Como sempre, o projeto inicia com um giro pelas áreas de atendimento (recepção da internação, PS/PA, SADTs e Ambulatório), unidades de internação, UTI, CC, CEM, Farmácia e Almoxarifado;
Comentei com a administradora hospitalar que me acompanhou no giro que perdi a conta de quantas vezes já fiz isso … são mais de 200 hospitais diferentes … acredito que o número seja 238 … mas não tenho certeza absoluta;
Com esta experiência de “macaco velho”, este giro além de servir para sinalizar “meio que” instantaneamente os principais gaps de controles de receita e custos … especialmente faturamento e estoques … o giro não consegue esconder de jeito nenhum “a cara” da administração do hospital;
Se o foco é “mais” o controle … ou “mais” a assistência … o acolhimento … o ensino … a pesquisa … o desenvolvimento … ou até a “pirotecnia”, entende o termo ?

O administrador hospitalar ou define este “mais”, ou é “meio que obrigado” seguir esta definição por ser fruto do DNA da instituição em priorizar este “mais específico” !

Acho “engraçado” quando alguém que nunca “cheirou” um hospital por dentro durante “alguns bons anos” pensa que já sabe tudo sobre ele … e dispara ações de organização, relacionamento externo, precificação, custos … “sem pé nem cabeça” … cria um “pasticho” de projetos que acabam servindo apenas para “encruar a ira” dos gestores das mais diversas áreas … ira que fica contida atrás da porta dos departamentos de cada gestor esperando “um estopim” para se transformar em “conflito armado escancarado” … quem conhece hospital acredito que entende bem esta “alegoria”, não é verdade ?

É fácil para quem é de fora perceber, por exemplo, que os profissionais assistenciais têm cabeças completamente diferentes:

A formação do médico é … e tem que ser … fortemente “regrada” pela característica de liderar … tem que ser … imagine, por exemplo, dentro de uma sala cirúrgica uma pessoa com a “barriga aberta”, se o médico pode vacilar … esperar que as pessoas que estão lhe auxiliando estejam ou não motivadas … se existem barreiras de relacionamento com ele ou entre elas mesmas … “não dá né” ! … tem que liderar e pedir, mandar, exigir, “chutar” … tudo que for necessário para que ele, que no final das contas é o responsável maior sobre tudo que acontecer “naquela barriga”, tenha sucesso. Com esta característica é natural que fique incomodado quando não está liderando algum processo que esteja envolvido … as vezes “fica de mal” … perde a compostura … mas em 99,9999 % dos casos depois se arrepende porque não é um profissional de baixa capacitação … afinal, invariavelmente, passou no vestibular do curso mais concorrido da universidade que cursou ! … isso não é para qualquer um !!
A formação da enfermagem “embarca” muito o “se defender” … e tem que ser … a enfermagem não escolhe o médico, as pessoas das equipes multidisciplinares (fisio, to …) … admite o paciente na unidade de internação, na UTI, no CC, na RPA … e fica responsável por ele enquanto ele está na sua unidade, cada coordenadora responde por tudo que acontece no seu turno … e vem “um monte de bicos” interagir com o paciente, cada um deles com sua rotina, suas condutas … se não documentar tudo “tintim por tintim” corre todo o risco de não saber porque ocorreu um evento adverso. Se a enfermagem não se defender, quando o evento adverso ocorre é mais provável que se tiver alguém “querendo se proteger do tiro”, tente usar a enfermagem “como escudo”;
E assim vai … a fisio tem a sua característica, a psico a sua, a nutrição a sua …

Este cenário “fantástico” para quem tem noção do que significa, pode ser comparado assim:

Uma assembleia geral da ONU, com 193 países diferentes, cada um falando o seu idioma;
O que é “falado” em inglês é interpretado de forma diferente, dependendo do “nível do inglês” de quem está ouvindo;
O que é “falado” em inglês é interpretado e traduzido por um tradutor para outro idioma, que pode não ter interpretado exatamente a origem, mas segundo a sua interpretação … quem ouvir “o traduzido” vai interpretar segundo as palavras o tradutor … duas interpretações até o cérebro do final pensar sobre o assunto;
O que é falado em um outro idioma, é interpretado e traduzido para inglês para os outros ouvirem, e cada um que escutar vai interpretar traduzir para o seu idioma … que será interpretado pelo cérebro final … é o “inferno da interpretação da interpretação da interpretação” … como aquela brincadeira de “cochichar uma história no ouvido de um”, passar para o outro, para o outro … e depois comparar o que o primeiro falou com o que o último ouviu … lembra disso ?

E vamos lembrar que mesmo países têm o mesmo idioma não se tem 100 % de certeza de que o que um está falando pode ser interpretado exatamente da mesma forma pelo que está escutando:

Quantas vezes não entendi “bulhufas” de uma entrevista do Cristiano Ronaldo ?
Quantos apuros não passei nas diversas vezes que fui trabalhar em projetos em Angola ?
Nem precisa de passaporte para entender isso … no mesmo país …
… quantas vezes não passei apuro em projetos no Nordeste, em Manaus … até em Porto Alegre ? … quando falei algo que tem um sentido em Sampa, mas lá não tem nada a ver ? …
… fui interpretado como sendo obsceno, racista, machista …
… quantas vezes ouvi aqui em Sampa um nordestino falar comigo e não consegui entender “necas de pitibiriba” do que ele estava realmente querendo dizer para mim ?

A pessoa que não conhece hospital e pensa que conhece o que todos os profissionais que trabalham nele fazem … se enquadram naqueles que ouvem a interpretação da interpretação da interpretação …

Quantas vezes não ouvimos que para realmente dominar o inglês precisa morar em Londres … NY … alguns anos ?
Faz cursos … assiste as aulas … conhece o idioma … mas se não morar lá, afirmar que domina o idioma é pura pretensão !

Ah que bom seria se o desafio do administrador hospitalar fosse ter que lidar “somente com as cabeças” diferentes dos profissionais das áreas assistenciais:

Em hospital “tem de tudo”: engenheiro, contador, copeiro, faxineiro, eletricista, mecânico, administrador, segurança, motorista, recepcionista, telefonista (call center) … alguns até coveiro !
Contador tem como característica considerar “os mínimos detalhes”, e apropriar, ratear e calcular segundo as regras e melhores práticas … tem que ser assim … a empresa vai para a falência, mas “com débito do lado esquerdo e crédito do lado direito” … porque jamais se pode produzir um balanço de forma diferente … vai pôr seu CRC em risco se não fizer assim … nenhuma crítica;
Chefia da recepção, em nome do bom acolhimento do paciente, não vai deixar a atender se o sistema estiver fora e atrasar a agenda … se não conseguir fazer “na hora” uma ficha, um recibo … deixa para resolver depois … para ela é mais importante (graças a Deus) a satisfação do cliente e a integração com as outras áreas, do que o “balanço do contador”;
Engenheiro … Engenheiro Clínico … “o cara da TI” … vão priorizar o empenho da sua mão de obra em algo que dê mais resultado simultaneamente para várias áreas … terá menos prioridade uma “coisa específica” de uma pessoa … “a pessoa” que pode ser a chefia da recepção que não quer destratar o cliente que reclama de demora porque não consegue emitir um recibo !

O administrador hospitalar lida “com aquele povo assistencial lá de cima” e com “este povo de retaguarda aqui de baixo” simultaneamente … o tempo todo … “seu WhatsApp fica buzinando” coisas de todos eles 24 horas por dia, 7 dias por semana … tudo urgente, na visão de quem “buzina” !

Por isso a gente considera que um bom administrador hospitalar, para assumir a diretoria executiva, tem que ter “comido uns bons quilos de sal” em hospitais pelo menos por uns 10 anos …

Não trabalhando em uma única área específica hospitalar – com a forte visão de uma destas áreas apenas;
Para estar apto, ou deve ter trabalhado na própria área de administração hospitalar … ou trabalhado em diversas áreas;
Isso vai fazer com que ele interprete um pouco melhor os idiomas, e que “entenda que não tem como entender tudo” … que saiba que necessita estar bem assessorado para reduzir a interpretação errada das traduções !
Claro que, como em qualquer profissão, o tempo de experiência não garante que seja bom … existem indivíduos que têm capacidade cognitiva de um protozoário … tempo de reação de uma preguiça … nestes casos o tempo de permanência no cargo é “mera teimosia” dele e da instituição que “o emprega” !
“Se tempo fosse suficiente para fazer brilhar, a Terra e a Lua não precisariam da luz do Sol, porque já são bem velhinhas” … antigo e sábio ditado !

Este cenário faz com que o erro esteja “no centro da agenda” de qualquer hospital … “no colo” de qualquer administrador hospitalar:

De qualquer hospital privado ou público;
Grande ou pequeno;
Com ou sem “pedigree” !

Vamos lembrar a diferença entre erro e problema ?

Erro é algo produzido diferente do que foi planejado:

Não interessa se no final o resultado possa parecer bom ou ruim;
Se planejei produzir vinho e “deu” em vinagre, ou se planejava produzir vinagre e “saiu” vinho … nos dois casos é “Erro” !
Porque vinagre pode ser ruim para quem quer degustar uma “bela taça” … mas é ótimo para temperar a salada;
O que se desejava quando foi planejado ? … degustar uma taça ou temperar a salada ?
Pois bem … como em saúde nossa “matéria prima é gente” e não metal, farinha, água …
… o ferro, o aço … é ferro, é aço … um lote é igualzinho do início ao fim … não varia em composição e teor … aliás, se percebemos variação refugamos o lote;
“Gente é gente” … completamente diferente uma pessoa da outra … e em saúde não refugamos qualquer tipo de gente … cuidamos de pessoas que batem recorde mundial de maratona aquática, e de pessoas que mal conseguem respirar … de pessoas com a “índole” da Madre Teresa de Calcutá, ou com a “índole” do Pablo Emilio Escobar Gaviria;
O tratamento físico planejado para um maratonista aquático e para o que tem restrição pulmonar … o tratamento mental planejado para uma “Santa e para um Narcotraficante” … o planejamento vai ser uma coisa … mas o desenvolvimento do tratamento e o resultado, “não vai mesmo” ! … vamos ter erro;
Em maior ou menor escala … vai “dar vinagre na produção de vinho” … vai dar vinho na produção do vinagre … por mais horrível que possa ser dizer isso: erro em hospital é normal !

Já “Problema” é outra coisa … é algo que necessita ser explicado:

Por isso que até apelidamos questões das provas nas escolas e concursos de “problemas” … resolver a questão é explicar o problema colocado;
Em hospitais onde é grande o contato com o público … não somente com o paciente, mas com o acompanhante … e com a ampla opinião pública que permeia a atividade hospitalar …
… em hospitais onde são grandes as modificações de processos, áreas físicas … onde é grande o turnover de pessoas …
… tem muita coisa a ser explicada sempre !
Havendo ou não erro … problema … coisa para ser explicada … é o que não falta …
… mudou a posição das cadeiras na sala de espera … vai ter gente querendo saber “por que ?”;
… mudou algo no padrão de acolhimento … no protocolo de realização de um procedimento … no processo de alta … na rotina de fechamento das contas … na implantação de um novo módulo do sistema informatizado … vai ter “milhão de pessoas” questionando;
Um gestor muda um processo interno da sua área … processo que envolve ou tem influência em outras 10, 12, 15 áreas do hospital … vai ser um (1) gestor tendo que explicar para outros 15 !

De uma forma ou de outra … exigindo mais ou menos empenho de tempo … mais ou menos “emoção” nos eventos … o administrador hospitalar acaba sendo envolvido nos erros e nos problemas … sempre “respinga” algo nele ! … o tempo todo !!

O “António Guterres hospitalar” faz um “esforço danado” para tentar entender e conciliar os desejos de todas as “nações gestoras” … mas mesmo se for um “Prêmio Nobel” frustra expectativas … pode não interpretar exatamente alguns idiomas apesar de terem sido traduzidos pelos seus “tradutores juramentados” … erra … perfeito somente Deus !!

O principal ensinamento que o administrador hospitalar aprende … sem dúvida alguma o mais valioso … a maior contribuição que o administrador hospitalar pode entregar ao hospital …

Não é achar que os erros podem ser eliminados … não julgar que quem errou merece ser “queimado na fogueira da inquisição” para servir de exemplo …
… mas sim, tendo a certeza de que erro é inevitável, e que no ambiente hospitalar pode causar danos físicos às pessoas …
… é saber lidar com ele !

Não entender isso como sendo “ter compromisso com o erro” … ou perpetuar “o errante costumaz” no cargo … é muito, mas muito, mas muito diferente:

É saber o que fazer quando o erro eclode … planejar ações para reduzir a chance do erro ocorrer novamente, já que evitar pode não ser possível;
Ajustar o processo … criar um controle … melhorar a comunicação … eventualmente, é claro, trocar pessoas …
… e principalmente … muito principalmente … planejar ações para mitigar ao máximo, do máximo, do máximo o dano que o erro causa
Especialmente e muito particularmente o dano físico, mental e moral que afeta o paciente e o acompanhante do paciente … que é a razão de existir de qualquer hospital;
E sempre fazer isso de forma ética, transparente e confiável (segura) … e dentro da legalidade !

Como discutimos nos cursos de gestão de riscos e nas consultorias:

O erro ocorreu pela primeira vez … não estava mapeado … crise … vamos montar um gabinete de crise para definir a melhor forma de lidar com o dano que ele está causando … ou causou … e não estava no mapa de riscos !
O erro está mapeado … sabemos que pode acontecer … vamos aplicar as ações que planejamos para quando ele se materializasse (quando virasse sinistro) … ou seja … vamos praticar na essência a gestão de riscos !
Pensar que ele nunca mais vai acontecer é pura inocência … é achar que é “o secretário-geral da ONU” e que conhece todos os idiomas que rolam na “assembleia geral” !

Os piores administradores hospitalares que conheci têm uma característica comum:

Chegam no hospital e vão direto para a “sala da diretoria”;
Lá recebem uma fila de gestores das diversas áreas reclamando de “um zilhão” de coisas … atendendo um por um “vão canetando decretos” para, segundo sua experiência, “resolver os problemas”;
Geralmente por volta das 14 h estão “com a cabeça tão azucrinada” que dali até o “final do expediente” não conseguem desenvolver nada com foco em planejamento … o “sal de fruta” é o seu maior amigo no hospital, se é que me entende !
Nesta rotina invariavelmente sofrem alguns “ataques de cólera” quando percebe que o desenrolar dos decretos mostra que aquilo que “alguns dos reclamantes” traduziu não era exatamente a realidade … foram induzidos a “dar uma canetada infeliz”: coisas meio absurdas, caras, desnecessárias … ou danosas para o hospital … ou comprometedoras para ele … ou pior: danosas para os pacientes !

Existem muitos administradores assim nos hospitais:

Uma espécie de “O Poderoso Chefão” que todo mundo vem beijar a mão e pedir alguma coisa !
Mas não é a maioria dos que existem … graças a Deus !

O melhor que conheci (conheço) tinha … e tem … uma rotina diferente:

Não marca reuniões nos primeiros horários do dia com ninguém … a não ser que sejam compromissos que não possam acontecer mais tarde;
Quando chega no hospital é sagrado: dá um giro pelas áreas mais importantes para o atendimento dos pacientes – uma das recepções, um dos postos de enfermagem, um SADT, uma das áreas do centro cirúrgico, um dos serviços de apoio assistencial (nutrição, rouparia, lavanderia, farmácia …) …
Em menos de um mês ele repete aquele giro que comentei lá em cima … aquele que faço quando inicio um projeto de consultoria mas que não passa por todas as áreas … passa por uma típica de cada área;
Ele, pelo menos uma vez por mês, acaba passando por todos os postos de enfermagem pessoalmente … por todos os SADTs pessoalmente … as recepções … as áreas de zeladoria …
O que “rotulei” no meu primeiro livro (Administração Hospitalar no Brasil – 2012 – Editora Manole) … há 10 anos … como “Ronda do Administrador” !

O que faz com que ele “sinta o cheiro verdadeiro” do seu hospital:

Sabe se o paciente está sendo tratado de acordo com as diretrizes planejadas …
… se aquele “gestor mais reclamão” … que ele chama de “ranheta” … que está reclamando de alguma coisa … tem razão ou está, digamos assim, exagerando um pouco no seu pleito …
… se alguma coisa foi feita inadvertidamente por algum gestor com boa intenção para melhorar sua área, foi “sem noção” e está “detonando” outras áreas envolvidas indiretamente …
… enfim … tem mais discernimento para decidir o que está “sob o seu guarda-chuva” !

Quando finalmente vai para a sala cumprir sua agenda de reuniões, é menos provável que alguém “descarregue um caminhão” de erros e problemas que ele já não saiba:

Evidentemente as reuniões são mais curtas e assertivas;
Os encaminhamentos são feitos de modo que o resultado seja muito mais eficaz e efetivo !
E os próprios gestores sentem segurança de estarem falando com alguém que “entende a sua dor” … alguém que “caneta com propriedade” …
… e naturalmente sobra muito mais tempo para ele planejar … porque o operacional é resolvido com “muito menos” empenho do “seu precioso e escasso tempo” !!

Se alguém está pensando que estou com a mínima pretensão de estar referindo “este melhor gestor como sendo eu” … esqueça … meu ego pode até ser grande, mas sei muito bem “onde está meu umbigo” … apesar da admiração que tenho por ele, nunca tive a pretensão de afirmar que tenho a habilidade dele – nem perto disso … tenho tanta certeza de não estar no rol dos piores, como de “não ser digno de lavar os pés dele” !!!

Na mesma linha, embora possa não parecer, uma das melhores práticas que conheço na administração hospitalar é a do “Carrinho Marido de Aluguel”:

Manutenção, Engenharia Clínica e TI … principalmente mas não exclusivamente … que “são bichos” que nem sempre se dão muito bem … e quem está falando é alguém que cursou engenharia, trabalhou na área de projetos de engenharia, depois foi executivo de TI … modestamente entende bem das razões que fazem com que isso aconteça …
… estas três áreas são convocadas pelo administrador a montarem uma ronda em que um carro com ferramentas, tinta, parafusos, lâmpadas, cabos … um carro que contenha os itens para reparos das coisas mais comuns … para que sejam realizadas sem a necessidade do gestor da área ter que abrir uma Ordem de Serviço;
Passou pela recepção e viu uma lâmpada que não acende … troca …
Passou pelo corredor e viu uma mancha que apareceu na pintura … cobre …
… na sala de espera uma cadeira com a “perna bamba” … aperta …
… no banheiro um vazamento na torneira … conserta …
Para satisfazer os “controles área origem”, ele mesmo abre e encerra a OS …
… e caso não tenha no carrinho o necessário para fazer o reparo, abre a OS para que isso seja feito pela retaguarda competente (manutenção, engenharia clínica, TI …).

Isso:

Primeiro, satisfaz o principal interessado: o paciente e o acompanhante … todo mundo sabe o quanto irrita ficar em um ambiente com a luz piscando, ou escuro … ou não sabe ?
Segundo, satisfaz o gestor da área … as vezes para trocar um posto de trabalho de um lugar por alguma razão urgente (isolamento de pacientes por exemplo) tem que abrir 3 OSs diferentes … uma para a manutenção, outra para a TI e outra para a engenharia clínica … e cada um deles virá para fazer um pedacinho … um vem mais rápido, outro demora, outro não vem porque o serviço já está na lista da próxima manutenção programada na área. Se tem uma coisa que “explora toda a ira de um gestor” é ter que se preocupar mais com a burocracia das OSs do que com a atividade fim da área que gerencia !
E terceiro, satisfaz o próprio administrador hospitalar que vai ter muito menos “gestores ranhetas” reclamando da TI, da manutenção e da engenharia clínica na sua sala !

Para quem não conhece a rotina do administrador hospitalar, este texto pode estar dando uma ideia do que esconde as atividades desta “figura peculiar” no ambiente de extrema diversidade que envolve um hospital ! … as “entranhas” da administração hospitalar !!

Na semana deste profissional, sem “puxar muito a sardinha pro próprio prato” … posso assegurar que “o filme aqui” é “apenas um episódio de uma série” … juro !!!

Milhares … dezenas de milhares … centena de milhares … de pessoas que atuam no segmento já ouviram histórias de “abrir a barriga de um paciente” que na verdade ia fazer cirurgia na perna … entrar no quarto para dar medicação e encontrar o paciente caído no banheiro … vazar água (ou coisa pior) em cima do leito de um paciente … encontrar algo muito mais estranho que um fio de cabelo na refeição do paciente …

Nesta experiência de ter conhecido mais de 200 hospitais posso assegurar: acontece “nas melhores famílias” … não tem um único hospital entre os quase 9.000 que existem no Brasil onde algo “escabroso” não tenha acontecido !
Quanto menos especializado é o hospital … quanto mais “geral” ele é … em termos de quantidade de especialidades que atende … quanto mais especialidades ele atende simultaneamente (orto, cardio, nefro, neuro …) … mais erros voce vai encontrar … e mais histórias vão “ocupar a agenda do happy hour no buteco mais próximo dele” … das salas de conforto médico …

O auditor da qualidade que vem apontar erros para “dar o diplominha” na verdade “não sabe da reza um terço” … para quem já viu o fantástico filme “A Espera de um Milagre”, entende como são as coisas: “o que acontece na milha, fica na milha !”.

ET … para quem não viu este filme antigo … não deixe de ver !! … um show de enredo, interpretação, direção … mais que fantástico !!

Por isso dizer que os hospitais que têm a melhor administração hospitalar não são os que têm menos erros … são os que sabem lidar melhor com eles … a “alta complexidade” na área da saúde não se chama assim por acaso … o administrador hospitalar aprende isso “na carne” !!!