"Custo mínimo estimado e Lean aderem tanto em HPPs como em hospitais de grande porte", por Enio Salu

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Já contabilizo 17 anos desde que resolvi abrir minha própria empresa de consultoria em gestão da saúde, e certamente a métrica mais comum nestes anos: “hospitais são muito diferentes uns dos outros”.

Nada mais verdadeiro:

É fácil comparar como é diferente um HPP (hospital de pequeno porte) com um “gigante HC (hospital de clínicas)”;
Mas para quem atua no mercado … para quem não desenvolveu a carreira em um único hospital … também é muito fácil diferenciar “da água para o vinho” um público de um privado … um particular independente de um particular de rede própria de operadora … um filantrópico de um com fins lucrativos … um de rede de um isolado … um geral de um especializado …
Mesmo comparando um de mesmo porte, mesmo tipo de vínculo mantenedor, mesma abrangência de especialização … “os mesmos tudos” … são diferentes !
A simples localização (a geografia econômica da saúde que o permeia) já é suficiente para definir muitos pontos de diferenciação de gestão.

O mapa ilustra a distribuição dos serviços de internação no Estado de São Paulo:

O gráfico grande (da esquerda) todos os estabelecimentos;
O da direita acima, os que não têm UTI e Semi Intensiva;
O da direita abaixo, os que têm UTI e/ou SEMI;
Dá para notar claramente que, comparando com os serviços de internação sem unidades de tratamento intensivo, os hospitais que possuem UTI e SEMI ainda estão mais concentrados nas grandes regiões metropolitanas.

Na verdade dá para notar que a Grande São Paulo ainda é um polo de concentração de hospitais absolutamente desproporcional:

Ainda tem muita gente se deslocando para internar na GSP por falta de hospital na sua região;
E os que existem estão “nas linhas” das “maiores estradas” … dá para identificar as estradas “pelo nome e sobrenome” … fora do eixo delas aparecem “uns gatos pingados” !

Os custos de unidades de internação variam completamente dependendo do tipo de leitos que possuem:

Não somente por isolar os tipos de leitos;
Um estabelecimento que tem UTI utiliza uma ‘infinidade maior de insumos”, embarca profissionais mais especializados e naturalmente mais caros … e tem controles mais complexos, e evidentemente mais caros … custos elevados que acabam sendo “permeados” por todo o hospital, em todos os tipos de leitos do hospital;
E se existe uma maior concentração de estabelecimentos de maior complexidade em uma região, ele paga menos ao adquirir os insumos … se está isolado, paga mais caro, não somente pela questão da oferta e procura, mas pelo custo da logística … para o fornecedor é mais caro chegar nos isolados, então o preço acaba sendo maior.

Enfim:

Se voce comparar a matriz de custos de um hospital que se localiza “no início da Castelo com um que se localiza no fim”, verá uma diferença enorme … não somente nos valores apurados proporcionalmente … mas nos parâmetros que compõem as matrizes;
Isso ocorre na “Fernão Dias”, na “Anhanguera” … podemos escolher a estrada que quisermos … e isso falando do Estado de São Paulo onde existem diferenças regionais, mas não são tão significativas como quando analisamos Goiás, Minas Gerais, Rio Grande do Sul;
A matriz de custos dos hospitais não é um “molde” que serve para todos apenas aumentando a escala de acordo com o tamanho dele … temos muitas matrizes de custos bem diferentes !

As tabelas e os gráficos ilustram a distribuição dos serviços de internação por porte (número de leitos) em 2019 e em 2021:

Não é uma forma adequada de classificar “portes de hospitais” para qualquer tipo de análise;
Existem hospitais de poucos leitos, mas especializados em cirurgias da mais alta complexidade, que são de maior porte (infraestrutura e custos) do que hospitais de muitos leitos, que atuam em média complexidade;
Mas é uma classificação muito utilizada … com todos os vieses, é uma forma de avaliar “o tamanho da encrenca” de se fazer gestão hospitalar !

Pela tabela fica bem claro discernir que:

A maioria do “mercado hospitalar”, seja o público, seja o privado, é formada por HPP’s;
Uma minoria é composta de hospitais grandes … e que os grandes são “gigantes” perto dos demais;
Esta característica fantástica da área hospitalar … maioria absoluta de pequenos, e raros grande muito grandes … é negligenciada pela maioria das operadoras de planos de saúde, que acham que podem tratar todos da mesma forma, com as mesmas diretivas de contratação de serviços – as que assim agem, perdem as melhores oportunidades de se relacionar com os hospitais e inadvertidamente acabam tendo custos assistenciais maiores;
É negligenciada também pela maioria dos grandes fornecedores … que pensam que podem aplicar as mesmas práticas comerciais para todos eles … e perdem muitos negócios;
E é negligenciada pela ANS, que publica portarias absurdas de regulação para operadoras que “respingam” nos hospitais … hospitais que estão fora da sua área de abrangência de regulação … e tornam as portarias “coisas para inglês ver”, se é que me entende !

No contexto, somente o SUS entende a diferença dos hospitais:

Isso fica muito evidente quando analisamos “sem tomar partido” a sua regulação;
É explicado porque a gestão do SUS envolve as instâncias federal, estaduais, distrital e municipais … cada ente contribui com sua visão e experiência no trato com os mais variados tipos de hospitais espalhados pelo Brasil;
Diferente da ANS onde as portarias, ou são resultado da ação de pessoas de gabinete que não conhecem o mercado hospitalar, porque a maioria nunca atuou nele, ou são resultado da pressão de grupos de interesse, que se materializam pelo contato direto … ou pela participação nas consultas públicas que a maioria dos hospitais não sabem que existem / existiram, porque não é viável que hospitais fiquem “”vigiando” e participando de consultas públicas de um órgão que não tem competência legal para regular hospitais – apenas operadoras !

Consulta pública sobre tema técnico, como faz a ANS, é tão eficiente como a que foi feita para saber se era certo ou errado vacinar crianças … lembra ? … não faz tanto tempo assim !

De qualquer forma, o custo nos hospitais varia muito proporcionalmente dependendo do seu porte … basta pensar, “por exemplo”, em termos de retaguarda assistencial:

Hospitais grandes, médios e pequenos tem 1 CCIH;
O CCIH até varia de tamanho em função do número de leitos, mas não proporcionalmente, ou seja, o custo proporcional do CCIH no pequeno é maior do que no grande !
Assim acontece com o SAME, Contabilidade …

Mas este gráfico nos mostra algo mais importante, que pouca gente se atenta, diga-se de passagem:

Perceba que entre 2019 e 2021, em plena pandemia, o volume de HPP’s cresceu !!!
Na verdade eles têm crescido proporcionalmente ano a ano muito antes da pandemia;
“Velhas teorias” de alguns que insinuam ser HPP’s inviáveis, não se sustentam … alguns que insistem baseados em estudos antigos, que não têm nada a ver com a realidade do mercado “da era moderna” !
E vivo isso na prática … nos últimos anos não foram poucos onde “estive internado fazendo consultoria” … representam a maioria dos gestores inscritos nos cursos da minha empresa … são instituições absolutamente dinâmicas que se adaptam mais facilmente ao cenário em que se inserem … na geografia econômica do foco da sua atuação !!
Bem geridos são empresas extremamente saudáveis economicamente … basta não querer ser o que não é, imitar os “hospitais boutiques” cujo modelo de negócios é completamente diferente é “um erro fatal” !!!

A planilha ilustra um método simples … o mais utilizado na minha experiência prática em HPP’s e em Hospitais de Médio porte … para apuração de rentabilidade de unidades de negócios:

É de um caso real atual;
Existe ali uma enorme dificuldade em coletar informações na contabilidade … que não é gerencial … e a empresa não se enquadra no lucro real … a contabilidade da empresa é “meramente burocrática”, se é que se pode utilizar este termo sem ferir o trabalho importante dos envolvidos nisso;
Quando digo enorme dificuldade … enorme não está entre aspas porque não é em sentido figurado … acreditem.

Quando este cenário se configura, os sistemas de informação … sistemas de informação também não está entre aspas porque em empresas assim são mais de um – e invariavelmente com uma infinidade de controles paralelos … os sistemas de informação não estão parametrizados com uma única “base departamental”:

Então os sistemas produzem “números imbatíveis” – nada bate com nada;
Todos “números diferentes” … e todos certos, o que é mais “odioso” para quem não entende a razão … porque os cálculos foram definidos com critérios diferentes, para finalidades diferentes;
Cada um dos critérios absolutamente corretos para a necessidade de quem definiu … mas quando voce pergunta quanto gastamos nisso, ou quanto recebemos por aquilo … o “nísso” e o “aquilo” podem ser muito diferentes do que voce pensa que é “na cabeça de quem está apresentando o número”;
O “nome dado” a um número calculado, de igual ao que a gente necessita só tem o nome … sabe bem o que digo ?

A figura ilustra que neste cenário descrito acima, a realidade não contribui para aplicar técnicas complexas de apuração de custos em hospitais:

Discutimos isso na aula de hoje no curso com dezenas de hospitais das Unimeds do Estado de São Paulo;
Basta conversar com centenas de administradores hospitalares no Brasil que passaram por projetos de custos para se certificar que os projetos consumiram muito recurso e o resultado foi insatisfatório … desgastes … stress … gente “ficando de mal” com os outros;
Além da maioria absoluta ser de pequenos estabelecimentos, a maioria deles se enquadra em lucro presumido … a contabilidade é feita de forma simples, com foco na receita apenas para “fechar o balanço para inglês ver” e “gerar as guias de recolhimento de tributos” … nada, ou quase nada, de registros de custos e despesas estruturados para calcular rentabilidade de unidades de negócios, custo por procedimento, ponto de equilíbrio … de forma “minimamente decente” !

Na maioria absoluta dos HPP’s, tentar encontrar na contabilidade os números que os gestores necessitam para gestão de custos é “show de horror”.

Em empresas enquadradas em lucro presumido … se a contabilidade da empresa não é própria e/ou se não é estruturada para produzir informações gerenciais … olhar balanço, diário e razão para compor matrizes de custos é pura perda de tempo:

E como mudar este cenário não é fácil … empresas que funcionam assim há décadas e não foram a falência não se motivam nem economicamente nem culturalmente para mudar …
… e se a empresa é “escudo tributário” dos sócios então “nem se fale” …
… tocar no assunto é “emocionante” … melhor escolher outras formas de se emocionar … acredite … descobrir que a empresa paga “o salário do vigia do barco na marina onde fica o seu barco, do caseiro do sítio” … a gasolina do carro esportivo … vai por mim, não agrega em nada sua carreira profissional.

Mas não é por isso que vamos deixar de gerir os custos de forma minimamente organizada:

Utilizar métodos simples, que sabemos não serem 100 % precisos, mas que “tiram a gestão da escuridão”;
Método que isola completamente as despesas, e movimentações financeiras não operacionais;
E principalmente ignora artifícios contábeis legais, como depreciação, devedores duvidosos;
Foco apenas nos custos, e nas despesas exclusivamente operacionais … e tudo relacionado somente à unidade de negócios e/ou ao produto que se deseja analisar;
A análise de rentabilidade da empresa (do CNPJ) deixamos para a contabilidade fazer … se a empresa necessita … porque a maioria delas, como vimos, “não quer nem saber do que se trata” em um país que prima por ser a casa de “empresários ricos e empresas pobres”.

O mais praticado em serviços de saúde é o custo mínimo estimado … porque:

Quem calcula custo por procedimento em hospitais e serviços de saúde só faz isso motivado pela análise de precificação … não de custos;
E para precificação a margem de erro no cálculo do custo pode ser maior … já que o preço não é definido em função do custo como nas indústrias e no comercio.

Enquanto um projeto de estruturação dos custos para precificação pode demorar mais de ano (para não dizer anos), o cálculo do custo mínimo estimado demora algumas semanas … mais tardar, alguns pouquíssimos meses.

“Hospital é outra coisa” … HPP então: é “muito outra coisa” … os parâmetros de precificação não se limitam a comparar o custo com o preço, e em uma infinidade de cenários de precificação de produtos, o custo é o parâmetro que menos importa em relação ao demais !

Em um curso como este que citei que “embarca” hospitais de rede própria … com profissionais deste nível … envolvendo tantos hospitais …

Não poderíamos deixar de falar sobre “Desperdício e LEAN”;
Porque calcular custos, seja lá da forma como for …
… em hospitais pequenos, médios e grandes … públicos ou privados …
… não é o objetivo … “é meio” !

Uma “visão sistêmica” sobre desperdício que tem atrapalhado a gestão dos custos em hospitais … a confusão entre cálculo de custos e gestão de custos … paradigmas que precisam ser quebrados para o resultado melhorar “de verdade”.

O objetivo da gestão de custos é conter os custos … esta é a finalidade:

Contenção de custos nada mais é do que reduzir o desperdício;
E para fazer isso da melhor forma, nada de novo surgiu após a segunda guerra mundial lá no Japão !
Os conceitos do LEAN, simples e práticos, podem ser “embalados” das mais diversas formas para serem vendidos por consultorias … mas se deixarmos “modismos de nomenclaturas de lado”, permanecem os mesmos há décadas … ‘logo logo” há um século (quem diria !);
E como na regra as pessoas não são treinadas para entender o conceito … vem alguém de fora e “joga a ideia” de que a empresa deve comprar uma consultoria, um sistema … acabam não aplicando o conceito na prática, esperando que agora basta “apertar um botão” e o desperdício vai desaparecer … que “uma mágica” vai tirar a gordura do corpo e ela nunca mais vai voltar !

Ao gestor hospitalar o que mais importa não é calcular isso ou aquilo, segundo a metodologia A ou B:

É envolver o seu time para a necessidade de produzir com qualidade gastando o mínimo possível;
Seja ele gestor de área assistencial, de retaguarda assistencial, de retaguarda administrativa … os conceitos são os mesmos e aderem a qualquer tipo de processo;
Se o time estiver engajado, o cálculo serve apenas para confirmar a eficiência que já sabemos que temos … ou que não temos ainda !

Tanto é verdade que, não por coincidência, tratamos deste tema em aulas de pós-graduação do Senac Tiradentes, onde a maioria dos alunos são gestores em operadoras de planos de saúde:

A Profa. Alexandra Bulgarelli me deu a oportunidade de poder discutir o tema com os alunos de 3 turmas – uma de gestão de serviços de saúde e 2 de gestão de operadoras de planos de saúde … uma grande honra !
Inserir este como um dos temas em um programa de 8 aulas é muito gratificante;
Os conceitos do LEAN se aplicam igualmente em hospitais, clinicas, operadoras de planos de saúde, farmácias, açougues, padarias, botecos … seja lá a atividade econômica que for, algo é produzido para ser entregue ao cliente … e na produção seja lá do que for, o gestor deve se preocupar fundamentalmente em eliminar o desperdício;
Fazer isso simultaneamente em aulas de pós do SENAC, onde a maioria dos alunos é de operadoras, com o programa de capacitação para hospitais da Unimed é realmente um privilégio para poucos !!
A gente compartilha um pouco da experiência ao mesmo tempo que vai tomando contato com “mais e mais diferenças” entre os vários cenários que existem na área da saúde … a cada interação de cada participante !!!

E que coisa fantástica é a gestão da saúde !!!!

Com todas as dificuldades para controles citadas aqui, hospitais são empresas viáveis;
E os HPP’s, que “no universo das dificuldades”, são os que mais têm dificuldades … continuam mostrando sua importância no mercado privado e público.

Os números da evolução mesmo durante a pandemia comprovam … a cada dia, proporcionalmente, mais pequenos e médios serviços de saúde vão existindo em relação aos “grandes gigantes” !