É importante ter uma definição clara dos Eventos Adversos (EA) pois, existem variações na literatura, EA podem ocorrer em qualquer setor do hospital e sempre estão relacionados com os pacientes e devem causar dano, para ser considerados. Se não tem dano, não é Evento Adverso.
Se o incidente ou evento não chega no paciente é um quase erro um “Near Miss” mas, deve ser tratado como um potencial Evento Adverso. Afinal, devido a alguma barreira no processo um dano não aconteceu. Um exemplo de quase erro é a preparação errada de uma diluição que não chega a ser aplicada no paciente.
De todos os procedimentos médicos, apenas uma fração chega a ser um incidente, as informações oficiais da Organização Mundial da Saúde, informa que é aproximadamente 10%.
Estes incidentes se classificam em:
Evitáveis (um erro de medicação em qualquer etapa do processo).
Não Evitáveis (procedimentos médicos com consequências inevitáveis e as contraindicações de medicamentos).
Os Eventos Adversos e “Near Miss” devem ser relatados e analisados pelo sistema responsável por Segurança do Paciente na organização.
A porcentagem de Eventos Adversos relatados, varia de país para país e de hospital para hospital, pois está relacionado com a cultura da instituição. Onde existe uma cultura de culpabilidade, muitas denúncias são omitidas. Normalmente apenas 10% dos Eventos Adversos reais são relatados.
Seguir o rastro do quase-erro é um procedimento inteligente para estudar como melhorar os processos, sem entrar no assunto da cultura, pois como não houve erro, não tem culpado.
Os tipos de erros também são subdivididos:
Erro não intencional: Pode ser erro ativo que têm consequências imediatas resultantes de ações inseguras ou erro latente, situações de risco dentro do sistema, que ao se combinarem com os erros ativos criam oportunidade para o Evento Adverso.
Violações: São desvios de segurança durante as práticas, em procedimentos, guias ou regras. Esse termo violação deve ser muito bem analisado, pois na maioria vezes o erro mesmo sendo de maneira voluntária, não foi intencional.
Afinal, muitos processos na prática precisam ser burlados, pois muitas vezes quem o descreveu não o executa diariamente e por isso, não contempla situações práticas que podem ocorrer nos processos.
De 2 a 3 % dos Eventos Adversos são responsabilidade do profissional da saúde, mas os maiores culpados são os sistemas. Eles dependem de um gerenciamento de risco eficaz, que necessita de uma reforma sucessiva e não apenas da correção local.
Para o psicólogo e professor, Dr. James Reason, o erro humano é inevitável e a partir deles é preciso adquirir habilidades especiais para um trabalho seguro e eficiente.
Sistemas complexos possuem muitas variações e provocam ações indesejadas, por isso é preciso identificar essas armadilhas e reconhecer erros para um gerenciamento eficaz.
O estresse, a sobrecarga de trabalho e grandes jornadas, são as principais causas de distrações e descuidos, trabalho em modo automático ou subconsciente provocam erros.
Ainda segundo Dr. James Reason, inventor do modelo do queijo suíço:
“Embora não possamos mudar a condição humana, podemos mudar as condições em que os seres humanos trabalham”.
Sabemos que as situações variam muito em sua possibilidade de provocar ações indesejadas.
Toda gestão possui fraquezas que se alinhadas podem causar um desastre.
O gerenciamento de Erros deve estar sempre atento e os processos de melhorias devem ser sempre contínuos.
*artigo escrito por Victor Basso, Diretor Opuspac University
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Diretor Opuspac Ltda.
Opuspac University – universidade corporativa – braço educacional da Opuspac Ltda
