Estudo “Fraude no sistema de saúde brasileiro” apresenta seis principais recomendações para a prevenção e combate às fraudes no setor
O impacto das fraudes no sistema de saúde brasileiro consome mais de 10% das receitas das operadoras de saúde suplementar. Os dados estão no estudo “Fraude no sistema de saúde brasileiro”, da PwC Brasil, que também indica, ainda, seis ações que as empresas podem adotar no processo de prevenção de fraudes.
Nos últimos cinco anos, houve mais de 4 mil notificações de crimes e ações cíveis registradas contra fraudadores de planos médicos e odontológicos, de acordo com dados da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). Apenas em 2023, foram registrados 2.042 casos, 66% mais do que no ano anterior. Só em São Paulo, Segundo a Associação Brasileira de Empresas de Saúde Suplementar (Abramge), os desvios no setor podem ter causado um prejuízo estimado em R$ 33 bilhões no último ano.
Entre as recomendações apresentadas pelo estudo da PwC está o gerenciamento de riscos de terceiros, especialmente fornecedores de insumos e serviços médicos, já que 42% das empresas globais não têm programas eficazes nesse sentido. Os dados estão na Pesquisa Global de Crimes Econômicos e Fraudes 2024, também da PwC.
O documento também aponta como a tecnologia pode ser uma aliada essencial com o uso de inteligência artificial (IA) para identificar padrões irregulares e fraudes. A colaboração entre operadoras, hospitais e órgãos reguladores age como uma ferramenta capaz de acelerar a detecção de irregularidades e promover uma gestão mais eficiente e ética.
“Adotar uma abordagem proativa e colaborativa, que combine inteligência artificial e educação contínua, é essencial para combater as fraudes. Esse esforço integrado não apenas reduz custos como promove um sistema de saúde mais transparente, eficiente e acessível para todos”, explica Bruno Porto, sócio e líder da indústria de Saúde da PwC Brasil.
Outro destaque do estudo é a necessidade de regulamentações específicas para facilitar o compartilhamento de informações sobre fraudes, respeitando a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD). O modelo adotado pelo sistema financeiro do Banco Central do Brasil, por exemplo, é citado como um caso de sucesso que pode inspirar o setor de saúde.
“A fraude é um problema complexo, mas podemos combatê-la com inteligência, tecnologia e, principalmente, colaboração. Precisamos transformar o ciclo de desconfiança em um ciclo de integridade”, afirma Bruno Porto.
