Uma grande quantidade de ampolas sempre teve um código de barras linear.
Mas agora, temos vários medicamentos em ampolas com código de barra Datamatrix (código de barra bidimensional) e o que nos acrescentam estes códigos de barras? Eles adicionam aos dados que já possuíamos o número de lote e data de validade, além de um baixíssimo índice de erros.
Até o momento, temos apenas boas notícias!
Porém, a segurança deve aprofundar-se já que estamos com índices altos de erros em comparação a outros setores industriais.
No Brasil, temos algumas grandes empresas adeptas do Seis Sigma (é um conjuntos de práticas originalmente desenvolvidas pela Motorola para melhorar sistematicamente os processos ao eliminar defeitos) :
- Consul ( eletrodomésticos)
- Braskem ( química e petroquímica)
- Brahma ( bebidas)
- Gerdau ( siderúrgica)
- Fiat ( automóveis) entre diversas outras.
Podemos dizer que ocorre menos de 3,4 erros por milhão de procedimentos e ou produtos.
Nós, da área da saúde, ainda estamos longe de um índice baixo, com 10% dos atendimentos ocorrendo um evento adverso e 50% deles poderiam ser evitáveis. Correspondendo a 5000 erros em cada milhão, em contrapartida, outras indústrias são 1470 vezes mais eficientes.
Desconsiderando as empresas de aviação, pois ocorrem 9000 perdas de bagagens por milhão, quase o dobro de erros comparados ao setor da saúde. Transportar bagagens sem erros, não parece uma atividade com tanta complexidade quanto a medicina moderna.
Entre as muitas estratégias para alcançar um nível de segurança, encontra-se a duplicação de controles, pois, em um hospital no final do processo, quem administra o medicamento não é um robô, é um ser humano. Que sofre de stress, sobrecarga de trabalho, preocupações pessoais e distrações como qualquer outro ser humano.
Vamos lá… caso já tenha alertado uma vez, fale novamente, ajude com mais avisos para que esse profissional mantenha a atenção consciente. Por exemplo, quantas vezes você errou, se distraiu ao fazer um café em casa, inverteu a ordem do processo?
Então, através de um controle efetivo por código de barra (CB) em um leito no hospital, podemos concluir que tudo está bem. Porém, isso não resolve todo o problema.
Se tiver o controle de CB no leito do paciente, poderá conferir eletronicamente o medicamento certo, se o paciente estiver com a pulseira com CB poderá controlar o paciente certo.
Mas, vejamos os 05 Certos :
- Medicamento certo
- Paciente certo
- Via de administração certa
- Momento certo
- Dose certa
Será que ajudaria …
… a enfermeira ler corretamente e sem dificuldade o nome do medicamento? Que seja induzida a ler o nome do paciente, para que a embalagem do medicamento seja corrompida apenas onde estiver sinalizada? Essa profissional estudou por longos 4 anos para aprender a ministrar medicamentos e não apenas para bipar no CB.
... informar e avisar na embalagem do medicamento a via correta e velocidade de administração?
… informar que o medicamento é de Alta Vigilância (MAV)? Ou que pode causar queda e que teria de levantar a cancela do leito, para evitar o evento da queda ( que é 3 vezes maior que um evento adverso).
... o medicamente deve ser diluído antes de ser ministrado?
... indicar que o medicamento pode causar reação alérgica?
...indicar que esse medicamento não deve ser mastigado ou triturado?
... indicar que o medicamento produz tontura e alertar que deve manter o paciente em seu leito por um período maior?
...um determinado medicamento não deve ser ministrado em mulheres? Ou não administrar durante a amamentação?
...indicar que um medicamento deve ser ministrado em horário exato?
Todas essas informações e alertas se perdem, quando decide que não é necessário ser redundante. Quando conclui que é suficiente apenas a informação de medicamento certo com o código de barras da ampola.
A base de dados que a Opuspac entrega gratuitamente a seus clientes, tem 2000 medicamentos cadastrados com 200 mini bulas com alertas e avisos, que automaticamente imprime no verso da embalagem que será administrada no leito visando a segurança do paciente.
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Diretor Opuspac Ltda.
Opuspac University – universidade corporativa – braço educacional da Opuspac Ltda
