"Negócios na Saúde Privada e Pública | 7 x 1 | Desaforos do Governo ao SUS e a Saúde Suplementar", por Enio Salu

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Se estiver esperando críticas à gestão atual do Ministério da Saúde … da gestão atual da ANS … não perca seu tempo lendo – o texto se refere ao comportamento do governo em relação à saúde há muito tempo … inclui âmbitos federal, estadual, distrital e municipal … inclui direita, esquerda e centro … inclui executivo, legislativo e judiciário … é um texto técnico que trata da gestão da saúde em que todos “estes atores” têm sua parcela de responsabilidade.

Saúde privada é a única coisa que tem “tabelamento de preços” no Brasil … entendendo:

Definir o “reajuste de preços” de algo é tabelar o preço, da mesma forma que seria se definisse uma “tabela de preços”;
O governo define o reajuste da energia, das telecomunicações, do transporte … que são serviços públicos que ele entrega para a população;
Mesmo que não seja diretamente, como era antes por exemplo como era com a Telebrás, Telefônica (SP), CMTC (SP) … mesmo que seja através de concessionárias, como é o caso hoje da Claro, Tim, Vivo … mesmo que seja através de permissionárias, como é o caso da CPTM, Metrô de São Paulo que são sociedades de economia mista … mesmo em todos estes casos é o governo prestando o serviço através delas !
Então, embora pessoalmente não concorde com qualquer tipo de tabelamento de preços … neste cenário “até cabe” a intervenção na precificação por parte do governo, porque é o próprio governo prestando o serviço para a população !!

Tirando estes “produtos”, nenhum outro tem tabelamento de preços por parte do governo … apenas os planos de saúde:

O que é uma “excrecência”, porque a constituição explicita claramente que saúde é livre para a iniciativa privada;
Para definir reajustes de preços o governo, primeiro, deveria mudar a constituição;
Quando a ANS faz o que fez na semana passada … como ilustra a figura acima com as manchetes … impõe para a população 5 “grandiosos desaforos” … “intoleráveis” !

O “primeiro grande desaforo”, é claro, é tabelar preço de algo que não deveria !

Onde estão as instâncias de poder que não fazem nada a respeito disso ?
É livre a iniciativa privada;
Não é o governo que está prestando serviço para a população através das operadoras de planos de saúde;
O governo presta serviço de saúde para a população através do SUS;
As operadoras prestam serviço para quem tem dinheiro para não passar pelos “perrengues” no SUS !!

O “segundo grande desaforo” é tabelar somente dos planos individuais:

Mais de 80 % dos beneficiários de planos de saúde são de planos coletivos … para a maioria absoluta dos beneficiários a ANS então não interfere na precificação deixando o que define como “livre negociação”;
Seria como, por exemplo, se o reajuste da tarifa de eletricidade fosse definido apenas para empresas consumidoras, que são a minoria dos consumidores, e o governo deixasse para os consumidores residenciais, que são a maioria da maioria da maioria dos consumidores, a “livre negociação” entre concessionária e consumidor;
Tabelar preços somente para planos individuais que são a minoria … é ou não é um grande desaforo ?

As empresas que “suam sangue” para dar o benefício plano de saúde para seus funcionários … quase 100 % destas empresas que não fazem ideia de como aferir a sinistralidade do plano para discutir o reajuste … pela definição da ANS têm que discutir o reajuste com a operadora, que é profissionalizada nisso …

E temos milhões de beneficiários de planos individuais disfarçados de coletivos … os planos por adesão … que a ANS também se exime de definir o índice deixando para livre negociação de entidades de classe que não têm a menor ideia do que significa isso !
Imagine se a associação dos profissionais XPTO que não contratam o plano de saúde (o plano é contratado diretamente pelo “associado da associação”) vai “perder seu tempo e sua beleza” discutindo algo que não tem nada a ver com a sua sustentabilidade financeira !!

O “terceiro desaforo” é definir um único índice de reajuste para todos os planos individuais em todo o Brasil:

O gráfico demonstra a variação do ticket médio assistencial das operadoras do “tipo” cooperativas médicas e medicinas de grupo – a evolução anual percentual;
O ticket médio assistencial é o gasto médio da operadora com o beneficiário … aquilo que ela gasta para pagar as contas que os serviços de saúde apresentam referente às consultas, exames, internações …
São dados referentes aos tipos de operadoras que comercializam planos individuais de assistência médica … autogestões não fazem isso, filantropias têm pouquíssimos beneficiários em relação ao total, e seguradoras … seguradoras discutimos um pouco mais abaixo.

Perceba que se voce comparar as barras azuis ou as barras laranjas, com as barras do gráfico lá da primeira ilustração, não têm relação … um indicador não poderia ser base para a construção do outro:

Até tem alguma característica que “lembra um pouco o perfil” …
… mas a variação entre um e outro é muito grande … 1, 2 % já é muita coisa quando falamos de reajuste de preços de qualquer coisa ! … qualquer administrador de qualquer coisa sabe o que significa 1,2 % no preço, no custo !
E entre eles temos diferenças de mais de 7 %;
Como seria possível definir um índice de reajuste de preços com margem de variação de 7 % em relação à origem de dados que serve de base de cálculo ? … é claro que não é possível … os índices de reajuste têm sido meramente políticos … resultado de pressões dos grupos de interesse, que não fazem nada de errado em pressionar, diga-se de passagem !!

As seguradoras dizem que não vendem planos individuais … somente coletivos:

E vendem os chamados “coletivos por adesão” … um advogado, por exemplo, pode contratar um plano de saúde se estiver associado à “Associação dos Advogados de Xiririca da Serra”;
Veja … não é a “AA de Xiririca” que contrata o plano … é o advogado … a AA de Xiririca não intermedia, não é comissionada … só, eventualmente, formaliza de alguma maneira que o advogado é “associado”;
Se fizesse isso seria uma operadora de planos de saúde … e não é !
Então é um “plano coletivo me engana que eu gosto – individual disfarçado de coletivo”.

Estes planos a ANS também deixa para livre negociação … entre a operadora e AA de Xiririca da Serra:

É bom ressaltar que isso não ocorre apenas com as seguradoras … medicinas de grupo e cooperativas médicas, é claro, também, comercializam este tipo de plano;
A separação das seguradoras é porque no caso delas … elas não vendem praticamente individual algum … as medicinas de grupo e cooperativas vendem bastante individual !
Não tem absolutamente nada de ilegal, imoral ou antiético por parte das seguradoras, cooperativas e medicinas de grupo em aproveitar esta oportunidade que a “péssima regulação” da ANS proporciona, é bom deixar muito claro !!

Quando observamos o gráfico da evolução do ticket médio das seguradoras (acima) e comparamos com o das cooperativas e medicinas de grupo (anterior):

Vemos que em nenhum momento houve redução, como aconteceu em 2020 com as demais;
Em nenhum momento, na média, os planos de saúde tiveram sinistralidade negativa;
Não tem nada a ver o “perfil inflacionário” da seguradora com o perfil inflacionário das outras por conta disso;
Fala sério ! isso é “regulação que se faça” ?

O produto individual ou coletivo de todas elas é o mesmo tipo de produto:

Apesar de terem nomes diferentes de acordo com a forma como a ANS regula (coletivo, individual …) …
… é plano de saúde do mesmo jeito … para cobrir despesas com assistência médica …
… os mesmos eventos: consultas, exames, internações;
Não estamos falando de produtos completamente diferentes: carro, roupa, comida, gasolina … é “tudo plano de saúde” ! … “itens de consumo” definidos na padronização do próprio “Rol da ANS”, é bom lembrar !!!!!!!

Mas quando analisados sob o ponto de “vista inflacionário” são diferentes e precisam ser segmentados !

Este gráfico ilustra a variação do TM Assistencial de operadoras regionais:

Pegando aleatoriamente uma operadora em uma grande região metropolitana de cada Região do Brasil (Centro-Oeste, Norte, Nordeste, Sudeste e Sul);
Perceba que existem variações de ~10 % entre elas em cada ano;
Em “sã consciência” … como pode alguém pensar que é possível definir um único índice de reajuste inflacionário para todas elas ?
Dizer que é desaforo … é exagero ?

O “quarto grande desaforo” é utilizar um índice de tendência inflacionária como índice de inflação:

São coisas completamente diferentes … qualquer pessoa com o mínimo de educação econômica sabe disso !
Índices inflacionários definem tendências … nenhum deles representa a inflação;
Quando um “índice oficial”, por exemplo, define a inflação da cesta básica, só serviria para reajustar preços para os consumidores que consomem os índices da cesta básica na proporção como o cálculo é feito;
Se tem “tomate” na cesta mas eu não compro tomate, é claro que o índice não vai refletir a “minha inflação”;
Se a inflação oficial insere aluguel, para qualquer pessoa que não aluga, o índice não serve como base para reajustar qualquer outro tipo de coisa … se eu quiser entender a inflação dos aluguéis, e definir um índice de reajuste de aluguel, tenho que considerar apenas os aluguéis, na região em que os imóveis são alugados … mais do que evidente não é ?

Talvez as pessoas que nunca adquiriam um plano individual não tenham noção do absurdo que é isso:

Como a regulação da ANS “permite” que as operadoras apliquem “reajuste por idade” … que é para compensar os gastos que as pessoas mais velhas geram para elas por ficarem mais velhas e utilizarem mais os serviços de saúde … (outro desaforo que nem vamos detalhar aqui):
Tem beneficiário que vai passar de uma faixa etária para outra e ter seu plano reajustado por isso … mais … somando … acrescentando … estes 15 %;
Isso para alguns vai significar um reajuste de mais de 42 % … isso mesmo … a pessoa pagava $ 100 ontem, e de uma hora para outra vai pagar $ 142 … e que bom seria se pessoas nesta faixa etária pagassem pelo plano algo como $ 100 … que bom seria !
Muitas pessoas nesta faixa etária pagam 3.000 pelo plano … e vão ter que passar a pagar 4.260;
Muito mais que desaforo … “pura crueldade” de uma regulação “sem cabimento” !

O ticket médio dos planos de saúde que demonstramos acima mistura consultas, exames, internações … internações com e sem obstetrícia (maternidade) … gastos com serviços de alta, média e baixa hotelaria …

Mede a evolução média, sinalizando um mercado mais ou menos inflacionário … mas não mede a inflação dos planos;
Se eu tenho um plano que não cobre internação, é claro que um índice que considera internações não tem nada a ver com a inflação do meu plano;
Se eu tenho um plano sem obstetrícia, é claro que um índice que considera planos com cobertura para parto não tem nada a ver com a inflação do meu plano.

É inacreditável que um órgão regulador, que sabe muito bem do que estamos falando aqui, faça um desaforo desses com a população … é como se o aumento da gasolina fizesse parte do cálculo do reajuste da energia elétrica, porque são fontes de energia !!! … ou se o indexássemos o preço do frango e do porco da mesma forma porque são animais !!!!

É mais do que claro que a ANS não deveria interferir na precificação;
Mas “quando se mete a fazer isso” … mesmo para uma pequena parcela de beneficiários … mesmo que de alguns milhões de individuais, comparado com muitos milhões de coletivo é uma pequena parcela … “se atrevendo a fazer isso” deveria fazer de forma minimamente segregada, e jamais definindo um índice nacional !
Não dá para deixar de chamar isso de desaforo !!

O “quinto grande desaforo” é dizer que o índice define um teto … que a operadora pode corrigir com índice menor:

Isso não vale nem a pena comentar …
… é brincar com a inteligência dos consumidores achar que este teto não será o mínimo (o único) …
… sem comentários !!!!

Por isso vimos a Amil se “esforçando herculeamente” para se livrar de uma carteira de planos individuais:

O gestor não tem culpa desta regulação insana;
Vamos lembrar novamente que quem tem que prestar assistência à saúde para a população sem pensar em lucro é o SUS … não as operadoras de planos de saúde … estas estão no mercado privado onde lucro é a base da sua sustentabilidade;
As operadoras não têm receita vinculada a arrecadação de tributos que cresce ano a ano, independente de existirem crises econômicas ou não … elas dependem da contraprestação que recebem dos beneficiários;
As operadoras atuam no mercado constitucionalmente livre à iniciativa privada … se os custos são maiores do que as possíveis receitas, não têm obrigação nenhuma de continuar atuando no mercado !

Só notar que temos recebido milhares de e-mails marketing de oferta de planos de saúde:

O que as propagandas têm em comum ? … exclusivo para CNPJ … planos coletivos por adesão;
Aproveitando que os empregos reduzem cada vez mais … que um maior volume de profissionais atuando como “PJ” …
… as operadoras fogem de uma “regulação insana” e “vamos que vamos” …
… vamos vender “individuais me engana que eu gosto” que não têm reajuste definido pela ANS … é claro !!!

Em junho e julho abrimos turmas de cursos que discutem o mercado da saúde privada e pública:

GNAS02 – Práticas Comerciais da Área da Saúde Pública e Privada no Brasil;
GNAS17 – Melhores Práticas da Gestão do Faturamento em Hospitais, Clínicas e Centros de Diagnósticos na Saúde Suplementar e no SUS;
GNAS12 – Como Avaliar Preços de Pacotes em Hospitais, Clínicas e Centros de Diagnósticos;
GNAS13 – Como Definir e Precificar Pacotes em Operadoras de Planos de Saúde
Informações na página jgs.net.br.

O primeiro deles estressa a discussão de entender os atores que atuam no mercado privado e público, as principais regras e práticas, e como é importante o gestor entender isso para manter a sustentabilidade da instituição que representa.

A figura ilustra bem que os desaforos do governo não se limitam às abstrações da ANS:
Na Cidade de São Paulo, um hospital importantíssimo para o sistema público de saúde … que já formou milhares de profissionais de alta capacitação técnica (médicos, enfermeiros, farmacêuticos …) … está agonizando.

É um equipamento público que, apesar de atuar na área da saúde, está vinculado à área da educação (Universidade Federal):

O SUS, como entidade da área da saúde, não tem obrigação de sustentar o Hospital São Paulo, que é um equipamento público vinculado à área da educação – tem obrigação apenas de ressarcir o atendimento feito por ele para a população gratuitamente pelo SUS;
Da mesma forma que o SUS não tem obrigação de sustentar Santas Casas, que não são instituições públicas – apenas ressarcir os atendimentos feitos para a população pelo SUS através delas;
Quem tem que sustentar o Hospital São Paulo é o Governo Federal, mantenedor da UNIFESP, vinculada ao Ministério da Educação, e não ao Ministério da Saúde.

Prefeituras … Governos Estaduais … costumam ajudar as Santas Casas e hospitais com verbas suplementares (além do ressarcimento dos atendimentos ao SUS), porque entendem a sua importância e a sua “falta de rede” para dar cobertura à necessidade da população … fazem isso com verbas suplementares:

Verbas que não se relacionam proporcionalmente ao que recebem do SUS para atender pacientes;
Mas não faz sentido fazerem isso com serviços públicos que não de instâncias superiores ao seu âmbito político;
O Município ajudar o Estado não faz sentido … o Estado ajudar a União não faz sentido !
União tem proporcionalmente muito mais recursos que os Estados, que por sua vez tem proporcionalmente muito mais recursos que os Municípios … nossa legislação tributária faz com que isso aconteça “em qualquer pedacinho” do Brasil.

É por puro desaforo … “picuinhas políticas” … que o Hospital São Paulo está agonizando:

Esquecido pelo governo federal – o Ministério da Educação não está sensível ao que está ocorrendo;
Isso ocorre há anos … quem é daqui da Cidade de São Paulo tem acompanhado … o desaforo em relação ao Hospital São Paulo “não é de hoje”;
Mas é verdade que o cenário piorou muito com a radicalização da disputa ideológica “direita x esquerda” nas várias instâncias governamentais … é verdade … mas não é de hoje;
Um desaforo em que o maior prejudicado é a população de baixa renda … um tremendo desaforo !!

O gestor, é claro, está tendo que adequar a oferta para o recurso financeiro que possui:

E infelizmente, está fazendo isso da maneira que deve ser feita sob o ponto de vista da gestão …
… infelizmente demitindo profissionais extremamente capacitados e experientes …
… e naturalmente reduzindo a oferta de serviços para a população para adequar a produção que consegue entregar com os recursos financeiros que possui !!!

O Hospital São Paulo “vai sobreviver”:

Mas não voltará a ser referência em uma infinidade de doenças;
Além do prejuízo para a “população extremamente carente” que atende, os estudantes de medicina, enfermagem, farmácia … vão ter seus cursos prejudicados … os professores e pesquisadores vão ter seus projetos de desenvolvimento da medicina prejudicados;
Por parte da picuinha de pessoas … pessoas passam … as instituições continuam … mesmo que com sequelas, o Hospital São Paulo vai sobreviver mais uma vez !

O desaforo do governo em relação à saúde pública chega a limites absurdos:

Remédios gratuitos que os governos Federal e Estaduais são responsáveis em fornecer … por leis … estão faltando;
Por questões políticas e ideológicas uma parcela significativa da população está sofrendo com o agravamento da sua doença por falta de medicamento que não tem condições financeiras de adquirir … quando não dizer: morrendo !
A que ponto chegamos por conta deste total descaso com vidas humanas !!

E isso também não é de hoje:

Mas com a insana radicalização ideológica “direita x esquerda” piorou muito;
Sobrou cloroquina … e falta remédio para portadores de doenças nefro, cardio …
E não somente com remédios, mas com outros insumos para a área da saúde;
É só lembrar, por exemplo, que a discussão política para aprovar o fornecimento de absorventes para mulheres de baixa renda que virou uma disputa puramente ideológica – político partidária – e não técnica … esta discussão iniciou há anos !!!

Da mesma forma que tive a oportunidade de ministrar aulas na pós-graduação da Faculdade do Einstein na semana passada, nas disciplinas de sustentabilidade do SUS e da Saúde Suplementar, e de gestão de fraudes e riscos na saúde, e este tema, é claro, esteve presente, vou ter a oportunidade de interagir com algumas dezenas de inscritos nos cursos de junho e julho, onde, é claro, este tema tem que estar presente:

A motivação é que precisamos de mais gestores bem capacitados para entender os desaforos do governo e atuar para mitigar os danos … não é porque o governo não faz o que deve que devemos cruzar os braços e deixar a população dependente do SUS … o beneficiário de planos de saúde … deixar quem necessita de qualidade assistencial desamparada;
Acho que deu para entender quando lá em cima eu disse que não era crítica ao governo atual … ou a um deles … isso não é de agora, embora a cada ano vá se intensificando … tomando maiores proporções;
Precisamos discutir abertamente em salas de aulas e cursos a realidade como ela é … quanto mais gestores com discernimento para entender o cenário, maior a chance de assimilar os desaforos e agir !

E temos:

Centenas de milhares de instituições: secretarias de saúde, entidades de classe, operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, laboratórios, consultórios, UBSs, UPAs, AMEs …
Milhões de profissionais envolvidos: médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, farmacêuticos, nutricionistas, psicólogos, administradores, engenheiros …
Todos afetados por estes “desaforos governamentais” !

Enio Salu

Enio Jorge Salu tem especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas. É professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta. Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unime. Também é CEO da Escepti Consultoria e Treinamento e já foi gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado.