"Sua majestade a tabela SIGTAP do SUS", por Enio Salu

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Já perdi a conta de em quantos projetos de melhoria de faturamento SUS em hospitais já estive envolvido … primeiro porque foram muitos, e também porque quando a gente vai ficando mais velhinho a memória “prega algumas peças” !

Em todos eles a base é baixar a Tabela SIGTAP atualizada para o velho Excel (porque o site costuma “passar umas chinelas na gente” quando mais necessitamos dele) e aplicar as melhores práticas para maximizar a receita – faturar ao máximo o que a tabela permite !

É provável que boa parte das pessoas que esteja lendo se pergunte por que fazer isso se a tabela não sofre atualização ?

E este é o primeiro mito sobre a tabela – ela sofre atualização;
Nunca tive “a pachorra” de ficar guardando cada atualização baixada;
Mas resgatando um dos projetos que conduzi há alguns anos para o HC de São Paulo para aumentar o ticket médio das contas de ortopedia (tanto da saúde suplementar como as AIHs do SUS) me deparei nos meus arquivos do projeto com o download da tabela utilizada na época;
O gráfico acima compara a evolução das SIGTAPs – de 2016 daquele projeto com a de 2022 dos projetos atuais.

Dá para perceber que não é só uma questão de atualização nos itens, que não são poucos:

Ela também sofre mudanças na estrutura – de 339 Formas de Organização (pedacinhos dos subgrupos), hoje são 346;
As pessoas “rotulam” a área pública sempre como sendo “arcaica”, “burocrática” …
… fica aqui um desafio: pegue a tabela CBHPM da AMB e veja se houve mudança na estrutura neste mesmo nível …
… já avisando: vai perder seu tempo … de jeito nenhum !

O que chamam de “arcaico SUS” vai se adaptando à evolução assistencial, não somente em relação aos procedimentos médicos e medicamentos, como ocorre na saúde suplementar em relação às tabelas da AMB e ao Rol da ANS:

Vai se adaptando também às novas terapias e ações de promoção e prevenção (tem um “zilhão” na SIGTAP que não é coberta pelos convênios);
Vai se adaptando às novas tecnologias, por exemplo, incorporação de medicamentos que na prática: primeiro são judicializados, depois incorporados no SUS e somente depois entram no Rol da ANS … quando entram, diga-se de passagem !
Vai incorporando novas compatibilidades – os professores doutores que fazem cirurgia no SUS, por exemplo, são a fonte mais segura para novas incorporações … se não acredita: pergunte para quem trabalha na área de “acesso das farmas” ou de “produto / tecnologia das indústrias”, por exemplo !
O que um hospital geral particular faz de cirurgia ortopédica em um mês, um especializado em ortopedia na área pública faz em um dia … isso vale para partos, cirurgias cardíacas, neuro, gastro … a técnica que está sendo usada hoje no “hospital de pedigree” foi desenvolvida em um universitário “sem ar-condicionado no quarto” muito antes de antes de anteontem !

Exceto em relação aos preços, as mudanças na SIGTAP são muito mais frequentes do que as CBHPM’s;

Então quem é “mais arcaico” ? SIGTAP ou CBHPM / ABO ?
Basta comparar a evolução estrutural delas para responder sem iniciar com “eu acho que …” !

Neste período (2016-2022):

Exclusão de 252 itens da tabela … e inclusão de 392, como mostra o gráfico da esquerda;
Diferente das referências AMB e CBHPM dos contratos entre operadoras de planos de saúde e hospitais (serviços de saúde) onde voce tem que ficar “quebrando a cabeça” para relacionar códigos da AMB-90 com a 92 … da 92 com a CBHPM … um item não se transforma em outro;
Quando se relaciona tabelas de edições diferentes da AMB, por exemplo, é um relacionamento N x N, é bom ressaltar: um código da tabela antiga pode ter se transformado em mais do que um na “mais nova”, ou alguns da mais antiga são agrupados em um na mais nova … “que beleza !” para quem lida com autorizações, sistemas …
… e o contrato assinado invariavelmente “fica preso” na antiga … tem contrato em 2022 que se relaciona com a AMB-90 … fala sério! … uma tabela que “já cantou parabéns pra voce” nada menos que 32 vezes …
… autorizar estes procedimentos nestes contratos … discutir auditorias de contas … “é com emoção” como se diz “nos Bugs nas areais lá em Natal” !

E em todos os 8 grupos da tabela como demonstra o gráfico da direita:

Não é somente um novo procedimento médico da tabela de honorários médicos que passa a autorizar atendimentos nos grupos 3 e 4 …
… também de promoção e prevenção da saúde (1), diagnósticos (2), procedimentos clínicos de todos os profissionais multidisciplinares (além dos médicos e dentistas) (3), procedimentos cirúrgicos (de médicos e dentistas) (4), transplantes (5), medicamentos (6), OPME (7) e outros (8);
Perceba que justamente nos procedimentos mais glosados da saude suplementar (grupo 3) “é onde mais” a tabela SIGTAP é ajustada ao longo do tempo … justamente para “desenrolar” autorizações e glosas e adequar o plano orçamentário do SUS … não fica inerte para dificultar … para incentivar o conflito, eventualmente intencional na saúde suplementar !

Ajustes na descrição de itens (gráfico da esquerda) que podem reduzir dúvidas elucidando enquadramentos, mas também de valor (gráfico da direita):

E como é possível verificar, ao contrário do que a maioria absoluta das pessoas pensa, não são poucas as alterações de valores em itens;
Tanto itens que não tinham preço e passaram a ter, como alterações nos preços que já existiam.

O segundo mito relacionado à SIGTAP é o de que as pessoas envolvidas no faturamento SUS há muito tempo “sabem tudo sobre a tabela”:

São raríssimos os “humildes” que entendem que para lidar com ela é necessário estudar e definir uma rotina para se atualizar em relação a ela;
Posso afirmar isso porque em outro projeto (lá vem história) fui convidado a dar um curso de faturamento SUS para gestores de serviços de saúde do Estado de São Paulo. Foi na Secretaria de Estado da Saúde, e participaram mais de 200 gestores de faturamento de serviços de saúde públicos … uma honra para mim !
Neste curso fizemos uma pesquisa questionando quantos já haviam participado de um curso a tabela SIGTAP – todos responsáveis por áreas de faturamento há uns bons anos – o resultado foi mais de 90 % deles afirmando que nunca tinham tido treinamento assim !!
Neste cenário a honra de saber que, mesmo que tenha sido uma pequena contribuição, ajudou serviços a faturar melhor – transformar sua produção em real em recursos financeiros que permitem melhor sustentabilidade ao serviço … e assim aumentar o acesso da população à saúde pública !!!

Em outro projeto (lá vem história de novo !) para dar apoio à implantação de um sistema único em hospitais da administração direta do Estado de São Paulo pude conhecer “in loco” mais de 30 hospitais:

Na maioria deles “uma senhorinha” ou “um senhorzinho” (chamando assim porque a maioria não se tratava de pessoa tão jovem) respondia pelo faturamento e tinha aprendido a faturar com seu antecessor … e o que ensinou aprendeu “de forma autodidata”, vamos dizer assim … e o que estava ensinando aos poucos para os “novos” funcionários do faturamento fazia da mesma forma … para pessoas cuja chance de ficarem no departamento muito tempo beirava a zero !
A maioria destes departamentos se localizava em uma área “não muito nobre”: “porão”, “mezanino” ou coisa do tipo … afinal faturamento não tem importância não é verdade ?
Ah … plano de carreira para estes funcionários … “zero ao quadrado” !

Áreas que nem se atualizam em relação à tabela, nem tem método para descobrir como aumentar o faturamento;

Utilizam cópias de “gabaritos” que ninguém maios tem o original … cópia, de cópia sabe ? … voce tira o papel da copiadora e parece que ele tem 200 anos de idade … uma boa parte “meio ilegível” … um pecado !
E das mãos deles … destes profissionais … “no porão” … dependem faturamentos de milhões (ou dezenas de milhões) de reais … é assustador !!

A honra de também poder ter participado deste projeto foi compensada quando começamos a avaliar os números da “sistematização do faturamento” que aumentou o ticket médio das AIHs e do volume de itens faturados em BPAs, APACs e RAASs … e consequentemente o valor faturado maior foi base para um orçamento maior … aumentando o acesso da população ao SUS … fantástico !!!

Faturar SUS é como fazer a declaração de imposto de renda … pagar impostos:

Existem alternativas tributárias;
Na declaração de imposto de renda, por exemplo, voce pode optar pelo “cálculo completo” que calcula o imposto pelo “lucro”, ou optar pelo “cálculo simples” que aplica um desconto padrão sobre os vencimentos – para quem “é mais antigo, se é que me entende”, optar pelo formulário verde ou azul da declaração feita à mão !
Voce escolhe a melhor opção, ou seja, a que paga menos, se vai pagar … ou restituir mais, se vai receber;
Isso não é sonegação de imposto – é aproveitar a oportunidade tributária. Não existe nada de ilegal, imoral ou antiético nisso … a tal da alternativa tributária que não é aproveitada é “pura falta de capacitação” de quem não aproveita a oportunidade que ela oferece !
No faturamento de contas SUS também é assim: em uma grande parte das vezes voce analisa uma opção ou outra de enquadramento, e aplica aquela que dá melhor resultado – não existe nada de ilegal, imoral ou antiético nisso também;
Se quando escolhemos a alternativa de pagar menos imposto é algo bom para nós – no caso do faturamento SUS é a forma do serviço se viabilizar melhor e, com mais recurso, dar mais acesso à população para os recursos de saúde – é bom para nós e para quem necessita do nosso serviço para se curar também !

Agora, olhando os gráficos anteriores que demonstram inclusões e exclusões de itens …

… e olhando estes gráficos acima que demonstram as alterações de preço …
… como pode alguém “em sã consciência” imaginar que o estudo que fez há alguns anos para definir a melhor opção de faturamento para um procedimento “campeão de audiência” nos seus mapas de produção continua sendo válida ?

Como pode alguém saber se foi incluído um novo item para ser faturado que não poderia ter ser faturado antes se não tiver uma metodologia pragmática para lidar com isso ?

Não pode … não tem como poder …
… e acho que mostrando estes dados sobre a “volatilidade da Tabela SIGTAP” fica “mais do que óbvio” entender isso, não é verdade ?

Este tema (como maximizar o valor das contas SUS) compõe uma parte da carga horária dos cursos programados agora para junho (detalhes na página jgs.net.br):

GNAS02 – Práticas Comerciais da Área da Saúde Pública e Privada no Brasil
GNAS17 – Melhores Práticas da Gestão do Faturamento em Hospitais, Clínicas e Centros de Diagnósticos na Saúde Suplementar e no SUS
Faz parte também de uma das aulas que vou ministrar em turma de pós-graduação da Faculdade do Einstein este mês … sempre agradecendo a oportunidade que as Professoras Deise de Carvalho, Glauce Roseane de Almeida Brito e Marcela Marrach Coutinho me proporcionam … muito obrigado !!

Sempre me toca nestes cursos e nestas aulas a expressão de surpresa no rosto dos participantes quando descobrem que SUS “não paga contas do tipo pacote”:

É claro que a tabela SIGTAP é “mais empacotada” do que as tabelas da saúde suplementar … graças a Deus !
É claro que SIGTAP não prevê o pagamento de materiais descartáveis … há anos não paga medicamento de baixo custo … assume que estes insumos estão no valor pago pelo procedimento;
Mas as contas de internação podem ser compostas por itens de todos os grupos da tabela, então, se souber aproveitar vai o procedimento principal (3), mais os secundários (3 e 4), mais exames (2), mais medicamentos (6), mais OPME (7) e itens complementares (8) … e “se bobear” de promoção e prevenção (1).

A “cara de interrogação” da maioria absoluta dos participantes do curso ao saberem disso é “spoiler” garantido para a expectativa de quem dá o curso … motiva a gente a discutir as melhores práticas de faturamento das contas:

Na verdade nestes cursos programados para junho tratamos das melhores práticas de faturamento tanto do SUS como da Saúde Suplementar;
Porque infelizmente o “engessamento dos processos” para adequação aos limites das funcionalidades dos sistemas de informação que existem, especialmente nos hospitais, foi “emburrecendo a inteligência de negócios” dos hospitais;
Processos engessados a tal ponto que as áreas envolvidas na formação das contas perdem o discernimento sobre alternativas de faturamento, porque o sistema é “travado” de tal forma no nível operacional que se eles quiserem consultar uma tabela não conseguem … conheço vários locais onde os faturistas são “divididos em partes da conta” e só conhecem aquele pedacinho da tabela que utilizam há décadas … nunca leram as partes introdutórias de uma das tabelas da AMB, tão ou mais importantes do que as colunas de preços … são “como peixinhos que nunca saíram do aquário” definido pela área de treinamento no módulo do sistema que utilizam – e olhe lá !
Vivemos uma época em que a formação dos faturistas é básica … desconhecem os conceitos das tabelas de preços a ponto de pensarem que Brasindice é uma tabela de preços, e não um serviço prestado por uma empresa !

Quando estratificamos as atualizações da tabela SIGTAP por Forma de Organização, como demonstra a tabela acima, fica “escancaradamente muito mais do que óbvio” que o padrão que definimos há alguns anos para faturar tem praticamente zero de chance de estar 100 % aderente à realidade hoje:

Os ajustes na tabela são “como um vírus” que se espalha por todas as formas de organização, permeando toda a tabela !
Vale dizer: SIGTAP é um dos orgulhos do nosso SUS;
Já prestei consultoria fora do Brasil para hospitais privados e órgãos públicos da gestão da saúde pública … ela é utilizada como referência fora do Brasil para muitas coisas, tanto na área privada como na área pública;
Somando isso aos contatos que desenvolvo no LinkedIn posso afirmar o quanto dezenas de países nos invejam pela estrutura orçamentária do sistema de financiamento SUS … espelhada na nossa SIGTAP em gênero, número e grau !

E para mim, que sou uma pessoa que não tem formação assistencial, por exemplo, é uma constante aula de medicina, odontologia, enfermagem … toda vez que “esbarro” nela aprendo uma coisa nova:

E como sempre digo: “faço questão absoluta de não me meter em discussões técnico-assistenciais”;
Conhecer a estrutura básica da tabela … seus mecanismos de compatibilidades, de relacionamentos … sou testemunha … isso é mais do que suficiente para que qualquer gestor consiga “sentir o cheiro” de como proceder para maximizar o faturamento de qualquer tipo de instituição que presta serviço ao SUS, seja público, seja privado;
O detalhe … o “plus” da informação necessária para definir kits de faturamento por exemplo … a gente envolve quem de direito para auxiliar nas ações: o profissional assistencial que estudou anos para aprender sobre sua profissão !

E em muitas vezes em projetos de consultoria utilizamos a tabela SIGTAP como referência para desenvolver contratos na saúde suplementar, porque as referências de compatibilidade que ela tem não achamos em lugar nenhum na saúde privada:

Na verdade até existe, mas o que existe não tem consistência alguma: “puro lixo” se me permite a força de expressão;
Por exemplo: em quase 100 % dos projetos que se intitulam “valor em saúde” e se apresentam como a “salvação da lavoura”, o “futuro da saúde”, ou coisa do tipo … se o autor tivesse utilizado a SIGTAP como referência para entender o ciclo real de atendimento da assistência para as doenças, teria produzido algo mais adequado a realidade … ao contrário, utilizam TISS, TUSS e DRG, e “micam” a própria justificativa do seu projeto !

Existe método para gerenciar a utilização da tabela SIGTAP nos serviços de saúde:

Melhores práticas para descobrir se estamos faturando “tudo de direito”;
Baseado nos métodos, os projetos de melhoria do faturamento sempre dão algum resultado … “dá para trucar e pedir 6” que o ticket médio das contas vai melhorar !
Nestes cursos programados para junho, por exemplo, o participante recebe planilhas que auxiliam a implantação das melhores práticas de faturamento, exemplos de checklists e kits … discutimos como o método, simples e prático, comprovadamente dá resultado !!

O que a “senhorinha ou o senhorzinho” coloca como barreira (incompatibilidade), na verdade utilizamos justamente para descobrir as oportunidades de melhoria:

É claro que para isso é necessário abrir a mente: não conhecemos tudo sobre SIGTAP a ponto de não necessitarmos mais nos atualizar !
Um instrumento desenvolvido por milhares (dezenas de milhares ?) de profissionais durante décadas ! … e não uma tabela definida “no tempo do onça” que nunca mais foi atualizada !!
Simples assim !!!

Mas … não dá para “deixar passar batido” …

… se o administrador hospitalar tirar o departamento de faturamento do porão …
… se privilegiar os processos que formam as contas enquanto o atendimento é realizado, e não a partir do momento que aquele “monte de papel cheio de ácaro”, que chamam de prontuário, chega no faturamento após a alta do paciente …
… também ajuda muito !

A Tabela SIGTAP, em sua estrutura e utilização para compor e auditar contas, especialmente as da alta complexidade:

Substitui com vantagens … e com muitas vantagens … a “mixórdia” existente pelas inúmeras tabelas de preços utilizadas na saúde suplementar regulada (AMB, CBHPM, ABO, Brasindice, Simpro, Negociada, 3 orçamentos, preço de aquisição da NF …);
Como na saúde suplementar este “monte de tabelas” na prática só servem para indexar os preços, uma vez que sempre existem deflatores e multiplicadores que modificam completamente o “estampado” na tabela … agravados pela aplicação de forma diferente em partes (grupos) das tabelas …
… é claro que se aplicássemos uma única tabela seria muito mais simples e eficiente gerir os contratos entre as operadoras e os serviços de saúde … basta fazer a mesma coisa tendo a SIGTAP como referência (deflatores e multiplicadores).

Nestes cursos fazemos a “analogia” da tabela SIGTAP com as tabelas da saúde suplementar, como ilustra a figura … porque é essencial que o participante, se é gestor de áreas de precificação, faturamento, auditoria de contas … entenda prós e contras das estruturas de financiamento da saúde privada e pública … que são tão diferentes, e não precisariam ser !!

Só quem eventualmente poderia não gostar disso seria a ANS, que partiu para produzir uma codificação diferente para a saúde suplementar regulada (TISS e TUSS) ao invés de se utilizar de algo que já estava desenvolvido (SIGTAP):

Não havia a menor necessidade da criação de novos padrões … e é fácil comprovar;
Se o SUS não tem Rol (é mais abrangente que a Saúde Suplementar) e é gigante em relação à Saúde Suplementar (210 milhões de beneficiários x 50 milhões de beneficiários … envolve ~10 vezes mais serviços de saúde do que os da saúde suplementar) …
… e SIGTAP atende o SUS …
… porque SIGTAP não atenderia na saúde suplementar ?

Na verdade não existe desculpa alguma para que operadoras e serviços de saúde não utilizem a SIGTAP como referência:

É só contratualizar por ela, e quando for trocar as informações (contas) codificar como a ANS quer – o “de x para” dos “milhões” de tabelas da saúde suplementar para a SIGTAP é muito mais simples do que o “de x para” das próprias tabelas AMB, por exemplo;
Assim os contratos ficariam mais simples, as contas mais simples …
… e deixariam a ANS ficar com os seus registros com a padronização que ela quer, para os interesses dela !

Discutimos isso em um programa de capacitação em uma “operadora gigante” no final do ano passado:

Embora aparentemente ela não tenha decidido fazer isso (quem sabe “ainda” !), nenhuma barreira que pudesse inviabilizar tecnicamente um projeto desses foi colocado por qualquer dos gestores da operadora envolvidos – porque barreiras não existem !!
E olha que estou falando de um time de gestores extremamente experientes, de uma operadora gigante, de âmbito nacional !!!

Para quem não conhece o SUS … para quem só presta atenção no SUS quando aparece algum evento adverso na mídia … tenho certeza de que se surpreende com cada coisa boa que a gente comenta sobre ele !

Este é mais um texto que enfatiza coisas que devemos ter orgulho em relação ao SUS:

Da abrangência … é o maior sistema público de saúde do mundo … já demonstrado em posts com números e fatos;
Da organização descentralizada … federal, estadual, distrital e municipal … também já demonstrado em vários posts;
Da regulação … nas filas todos são iguais … as filas são grandes porque os recursos são negligentemente restritos por todos os âmbitos governamentais … mas as filas funcionam sem dar privilégios;
… e da SIGTAP … uma tabela “fantasticamente idealizada” … e como dito aqui: constantemente atualizada !

Quem quiser conhecer um pouco mais sobre ela, acesse o site do modelo GFACH-FATSUS e baixe o livro gratuitamente – não é necessário login nem senha – só entrar e fazer o download do livro em PDF … centenas de milhares de gestores já fizeram isso, e a maioria da maioria da maioria absoluta eu nem sei quem são … o que me enche de orgulho !!!!!

Aproveito para informar que estão abertas as inscrições para os cursos de maior demanda de interessados em Junho e Julho:

GNAS02 – Práticas Comerciais da Área da Saúde Pública e Privada no Brasil
GNAS17 – Melhores Práticas da Gestão do Faturamento em Hospitais, Clínicas e Centros de Diagnósticos na Saúde Suplementar e no SUS
GNAS12 – Como Avaliar Preços de Pacotes em Hospitais, Clínicas e Centros de Diagnósticos
GNAS13 – Como Definir e Precificar Pacotes em Operadoras de Planos de Saúde
Informações sobre os cursos e inscrições na página – www.jgs.net.br !

A pandemia pôs a prova a capacidade das áreas de faturamento e auditoria de contas:

Serviços que não tinham UTI passaram a ter;
Pacotes inviáveis de tratamentos crônicos dominaram a pauta dos gestores do SUS, das operadoras e dos serviços de saúde;
E, a evolução da medicina não estagnou … se houve apagão no ministério da saúde, se eletivas foram adiadas, se tratamentos preventivos foram suspensos … tudo isso mudou o perfil das contas tanto no SUS como na saúde suplementar significativamente;
O melhor caminho para não perder a oportunidade de faturar bem … para não correr o risco de pagar mais … é se certificar de que os gestores dominam o básico;
Os cursos não foram escolhidos apenas porque existia uma grande demanda de interessados que reservaram vagas … mas porque estamos em um cenário de mudanças importantes … e estes temas são importantes para quem se preocupa com a sustentabilidade financeira das fontes pagadoras e dos serviços de saúde !

Enio Salu

Enio Jorge Salu tem especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas. É professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta. Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unime. Também é CEO da Escepti Consultoria e Treinamento e já foi gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado.

Tags: Enio Salu