Desequilíbrios econômicos, pressão tecnológica e desalinhamento de incentivos colocam em risco a sustentabilidade hospitalar e exigem um novo pacto baseado em valor e desfechos.
O sistema de saúde brasileiro atravessa um momento de crescente desequilíbrio estrutural que ameaça sua sustentabilidade no médio e longo prazo. Observa-se uma assimetria relevante na distribuição de resultados econômicos entre os diferentes elos da cadeia: hospitais filantrópicos, responsáveis por parcela expressiva da assistência de alta complexidade e pelo suporte ao sistema público, operam, em sua maioria, com margens operacionais entre 0% e 8%, frequentemente próximas do prejuízo, enquanto hospitais de referência raramente superam patamares entre 10% e 15% de margem operacional. Em contraste, redes hospitalares verticalizadas e grupos com maior escala atingem níveis entre 15% e 25% beneficiados por integração assistencial e eficiência operacional. Já operadoras de saúde sustentam margens operacionais médias entre 10% e 18%, enquanto a indústria farmacêutica e de dispositivos médicos mantém margens significativamente superiores, frequentemente entre 25% e 40% ou mais, especialmente em produtos inovadores e tecnologias proprietárias. Esse cenário revela não apenas diferenças de eficiência, mas um desalinhamento sistêmico de incentivos que pressiona justamente o elo responsável pela entrega final do cuidado ao paciente.
A raiz desse desequilíbrio encontra-se no modelo histórico de remuneração da saúde brasileira, ainda predominantemente baseado em volume e produção de serviços. Hospitais concentram o maior risco assistencial, regulatório, trabalhista e tecnológico, mas permanecem como o segmento com menor previsibilidade econômica. O modelo fee-for-service estimula fragmentação do cuidado, incorporação tecnológica dissociada de desfechos clínicos e crescimento contínuo dos custos operacionais. Enquanto operadoras conseguem gerir risco populacional e ajustar contratos ao comportamento da sinistralidade, e a indústria preserva estruturas de precificação associadas à inovação tecnológica, o prestador hospitalar absorve pressões inflacionárias sem mecanismos equivalentes de compensação. Tornar o sistema mais equilibrado exige migrar progressivamente para modelos baseados em valor, como pagamentos por episódio assistencial, bundled payments e contratos com compartilhamento efetivo de risco entre financiadores, prestadores e fornecedores.
A saúde baseada em valor surge, nesse contexto, como o principal caminho para reequilibrar o ecossistema. Remunerar desfechos clínicos relevantes — sobrevida, funcionalidade, qualidade de vida e experiência do paciente — em substituição ao simples volume de procedimentos permite alinhar eficiência econômica e qualidade assistencial. A adoção estruturada de métricas de desfechos individuais, como PROMs e PREMs, associada à interoperabilidade de dados e transparência de indicadores, transforma hospitais em coordenadores da jornada do cuidado, operadoras em gestoras efetivas da saúde populacional e a indústria em parceira de desempenho terapêutico. Modelos de pagamento por performance e acordos de compartilhamento de risco terapêutico reduzem desperdícios, favorecem inovação responsável e deslocam o foco do sistema para aquilo que efetivamente gera valor ao paciente.
Entretanto, a pressão econômica sobre os hospitais brasileiros não decorre apenas do modelo remuneratório. A elevada dependência tecnológica externa do setor saúde introduz uma vulnerabilidade adicional frequentemente negligenciada: o risco cambial. Equipamentos de alta complexidade, órteses e próteses, materiais especiais, softwares clínicos e parcela significativa dos insumos estratégicos são indexados ao dólar ou ao euro. Em ciclos recorrentes de desvalorização do real, os custos assistenciais sofrem aumento imediato, enquanto as receitas hospitalares permanecem denominadas em moeda local e sujeitas a reajustes tardios ou limitados. Esse descasamento transforma a atualização tecnológica, indispensável para segurança assistencial e melhores desfechos, em um dilema financeiro permanente, contribuindo para o envelhecimento do parque tecnológico hospitalar e ampliando a distância competitiva entre hospitais independentes, filantrópicos e grandes grupos capitalizados.
A consequência combinada dessas distorções projeta um risco sistêmico relevante para o horizonte da próxima década. À medida que hospitais, especialmente os filantrópicos de excelência, permanecem com baixa capacidade de geração de caixa diante do aumento contínuo de custos assistenciais e tecnológicos, ocorre um processo silencioso de descapitalização institucional. Reduzem-se investimentos, posterga-se inovação, intensificam-se dificuldades na retenção de profissionais altamente qualificados e limita-se a expansão de serviços de alta complexidade. O risco não é necessariamente o fechamento abrupto de hospitais, mas a perda gradual de capacidade resolutiva do sistema, com aumento de filas, piora de desfechos clínicos e transferência indireta de custos para toda a sociedade, uma crise de sustentabilidade provocada menos pela escassez de recursos e mais pela forma desigual como o valor é distribuído ao longo da cadeia da saúde.
Diante desse cenário, torna-se indispensável a construção de um verdadeiro pacto de Estado para a saúde suplementar brasileira, envolvendo governo, reguladores, prestadores, operadoras e indústria em torno de princípios comuns de sustentabilidade e equidade. Esse pacto deve promover previsibilidade regulatória, incentivar modelos assistenciais orientados por valor, estimular contratos baseados em desfechos e estabelecer mecanismos de compartilhamento equilibrado de riscos econômicos e tecnológicos. Tornar o sistema mais justo não significa reduzir resultados econômicos, mas alinhar incentivos para que todos os participantes prosperem quando o paciente apresenta melhores resultados e os recursos são utilizados de forma eficiente.
A sustentabilidade da saúde brasileira já não depende de novos diagnósticos, estudos adicionais ou maior consciência coletiva, pois tudo isso já existe. O que ainda falta é decisão. Porque, no fim, sistemas não mudam por consenso, mudam por exemplo e liderança. E a pergunta que a história inevitavelmente fará a cada um de nós é simples: quando ficou claro o que precisava ser feito, você esteve disposto a iniciar o primeiro movimento?
Por Evandro Moraes, CEO do Hospital São Lucas da PUCRS
